体外受精-胚胎移植合并抗磷脂抗体阳性诊治进展

武倩文，马翔，王嫱

抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APL）是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗β2糖蛋白（β2-glycoprotein I，β2GPI）抗体、抗心磷脂（anticardiolipin antibody，ACL）抗体、抗磷脂酰乙醇胺、抗磷脂酰丝氨酸等。目前临床中最常检测的APL抗体是LA、抗β2GPI 和ACL抗体，最常用的检测方法是酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。APL阳性标准为：①LA阳性；②ACL-IgG＞40 GPL，IgM＞40 MPL或滴度＞第99百分位；③抗β2GPI-IgG和（或）IgM抗体滴度＞第99百分位（所有抗体均至少检测2次，每次间隔≥12周）[1-2]。其中β2GPI是APL抗体的主要抗原，与妊娠并发症关系最为密切[3-4]。体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）女性APL阳性率显著高于健康、有生育能力和不明原因不孕的妇女[5-6]。APL阳性可能会降低IVF-ET女性受精率及妊娠成功率，增加流产率，导致IVF-ET失败。已知APL与IVF-ET失败存在潜在的病理生理联系：①APL在卵泡液中积聚并黏附于卵母细胞表面，可能干扰卵母细胞的发育；②APL可直接与胚胎结合，导致胚胎发育迟缓和胚胎形态异常；③APL可以抑制子宫内膜蜕膜化，导致子宫内膜容受性降低[6-7]。目前对于IVF-ET合并APL阳性患者是否需要预防和治疗仍是一个具有挑战性的难题。本文就近年IVF-ET合并APL阳性诊疗策略的文献进行综述，以期提高对此类患者的认识。

1 IVF-ET患者APL抗体的筛查

对于接受IVF-ET患者是否需要常规进行APL抗体检测仍存在较大争议，有研究并不推荐对于IVF患者进行APL筛查[5，8]。也有部分回顾性研究表明APL阳性能够降低IVF-ET女性受精率和临床妊娠率，并建议所有接受IVF-ET患者均应进行APL抗体筛查，以识别可能导致流产、IVF失败或妊娠并发症的高风险因素，从而预防潜在威胁母体和胎儿生命的妊娠不良事件，提高妊娠率和活产率[9-10]。但对于首次和反复IVF-ET失败患者的推荐强度不一致。

1.1 首次行IVF-ET患者对于首次行IVF-ET患者是否需要进行APL抗体常规筛查仍值得商榷。目前尚缺乏前瞻性试验数据证明首次IVF失败与APL之间的关系[5，11]，不推荐在首次IVF-ET即进行筛查。也有学者建议行IVF-ET的妇女均应进行APL检测，因为APL的存在可能干扰子宫内膜蜕膜化，降低IVF-ET胚胎着床率、增加妊娠早期流产率[9，12-13]。APL持续阳性、双重或三重阳性者在随访期间更易发展为抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS），进而导致妊娠不良事件发生，APL持续阳性患者中，APS总发生率为11.5%[10]。对于目前争议，推测可能是由于APL抗体检测方法不同（检测APL特异度与敏感度差异）而导致不同的研究结果。值得关注的是，目前新兴检测APL抗体的方法：自动化学发光法（automated chemiluminescence assay，CIA）、线性免疫印迹法（line immunoassay，LIA）和激光免疫磁珠分析法（addressable laser bead immunoassay，ALBIA）打开了新的研究思路。相对于传统ELISA法，新兴检测方法优劣在于：①ELISA法对于抗ACLIgM、β2GPI-IgM抗体检测具有较高敏感度，但其存在抗体检测标准化缺乏、实验操作影响因素较多、实验室间检测结果变异系数大等不足[14]；②CIA检测法有实验操作简单、快速、自动化及变异系数小等优势，对于检测ACL、抗β2GPI-IgG抗体敏感度和特异度均高于ELISA法[15-16]；③LIA检测标准APL的敏感度和特异度与ELISA法相当，而检测非标准APL如抗磷脂酸IgG或IgM抗体、抗磷脂酰肌醇IgG抗体或抗磷脂酰丝氨酸IgG抗体的敏感度显著更高[17]；④ALBIA法对于抗β2GPI、ACL-IgG和IgM抗体检测速度优于ELISA法，检测效能仍需大规模研究以明确[18]。不同APL特异性检测方法可以为将来的筛查和预防增加有价值的信息。

1.2 有IVF-ET失败史患者已有研究表明，APL阳性与IVF-ET失败相关，与胚胎反复种植失败（经过2～6个周期，移植≥10个高质量胚胎仍未妊娠者）相关性更为显著[19-20]。APL阳性患者IVF失败率及妊娠并发症发生率均高于阴性者[12]。反复种植失败患者的ACL抗体、抗β2GPI抗体和抗磷脂酰乙醇胺抗体阳性率更高；三重阳性或更多APL亚型阳性患者中，IVF-ET失败率显著增加[21]。亦有研究表明抗β2GPI抗体是发生APS的主要独立危险因素，能够导致动脉血栓形成，增加胚胎植入失败率和流产率[22]。研究发现β2GPI在胎盘内皮细胞和人绒毛膜外滋养层细胞中表达，APL抗体与β2GPI特异性结合引起人绒毛膜促性腺激素分泌减少、滋养层细胞侵袭，导致胎盘形成缺陷[3-4]。ACL抗体可导致蜕膜血管病变、子宫胎盘功能不全、胎盘血栓形成和梗死[3]。因此，对于存在IVF-ET失败史的患者，建议在IVF前重点筛查APL抗体以预防妊娠不良事件。

2 IVF-ET合并APL阳性患者的治疗策略

目前针对APS合并免疫相关性不良妊娠患者，采用抗凝治疗（阿司匹林或低分子肝素）和（或）免疫调节治疗（羟氯喹）已获得临床共识[23-24]。欧洲抗风湿病联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）指南建议对于APL阳性女性预防性抗凝或使用小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）治疗以预防血栓形成（证据等级和推荐强度：2a/B）[24-25]，其治疗益处仍有待更多前瞻性研究予以明确；对于IVF-ET合并APL阳性患者是否需要预防及治疗尚缺乏大样本、前瞻性研究及循证医学依据。

2.1 首次行IVF-ET患者对于首次行IVF-ET且APL阳性患者是否需要预防性治疗尚未达成共识。目前EULAR指南建议对APL阳性妇女应充分评估个人血栓风险，以决定在卵巢促排卵、妊娠期间是否需进行预防血栓治疗及相应的药物选择，预防血栓药物包括低剂量阿司匹林/低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和LMWH剂量（预防性剂量/治疗性剂量）应根据个人风险情况制定[26]。有学者认为APL阳性不会影响首次IVF-ET结局，给予阿司匹林、LMWH治疗并不会增加此类患者IVF临床妊娠率和活产率（样本量：100例，证据等级和推荐强度：2b/B）[27]。也有学者表明对于APL阳性合并其他不孕因素的人群，应进行APL抗体筛查，并在APL阳性发展成APS之前给予预防性治疗，以预防血栓及不良妊娠事件[10]。预防性应用阿司匹林、LMWH、类固醇激素可以提高IVF-ET受精率及临床妊娠率（样本量：429例，证据等级和推荐强度：2b/C）[13]。不同研究结果存在争议的可能原因包括：①多数研究为回顾性研究，样本量不足（阴性与阳性对照组样本量较大差异，APL阳性组人数较少）；②APL检测类型（狼疮抗凝物、抗心磷脂、抗β2糖蛋白、抗磷脂酰乙醇胺、抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰肌醇等）、检测方法及检测标准（是否满足间隔12周至少2次阳性）不同；③不同研究纳入排除标准不同（是否纳入或排除其他可能导致不良妊娠结局的不孕因素：如糖耐量异常/高胰岛素抵抗、甲状腺功能异常、男方精液异常等因素）。

2.2 有IVF-ET失败史患者对于有IVF-ET失败史的患者，多数学者建议给予相应辅助治疗，但不同研究的证据等级和推荐强度不同。常用方案有：①单用阿司匹林（小剂量）。单用小剂量阿司匹林能够不可逆地抑制血小板中的环加氧酶，阻碍人体内血管收缩剂血栓素合成，降低血小板聚集和抑制血管收缩，增强子宫和卵巢的血流和组织灌注，从而改善IVF结果。接受小剂量阿司匹林治疗的IVF患者与未接受治疗者相比，活产率显著增加（样本量：146例，证据等级和推荐强度：2b/B）[28]。②阿司匹林（75 mg/d）+LMWH（预防剂量）。阿司匹林联合LMWH可提高IVF-ET植入率及妊娠率（样本量：267例，证据等级和推荐强度：3b/B）[20，29]。③阿司匹林（50～100 mg/d）+类固醇激素（5～10 mg/d）。有反复IVF-ET失败史、IVF后流产或不明原因不孕的妇女，在IVF-ET之前和（或）期间给予类固醇激素抑制免疫和阿司匹林抗血栓的联合治疗，可以改善胚胎质量，提高APL阳性患者的种植率和妊娠率（样本量：116例，证据等级和推荐强度：3b/B）[30-31]；④阿司匹林（75～81 mg/d）+LMWH（10 000 U/d）+静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）（20 g/d）。对于APL阳性+IVFET胚胎反复种植失败患者使用阿司匹林+LMWH+IVIG联合治疗可以提高妊娠成功率及活产率（样本量：89例，证据等级和推荐强度：4/C）[32]。然而，也有一项小样本随机双盲对照试验表明对于APL阳性且IVF植入失败患者给予肝素和阿司匹林治疗并不能改善其妊娠率或移植成功率（样本量：143例，证据等级和推荐强度：1b/B）[33]。因此，对于APL阳性且存在IVF-ET失败史的患者，尚需更多样本量充足的回顾性及前瞻性研究以明确是否需要预防性治疗和相应推荐治疗方案。

3 结语

综上，APL阳性可能会降低IVF-ET患者受精率及妊娠率，导致IVF-ET失败。目前APL对于IVF-ET的影响仍存在争议，尚缺乏前瞻性研究数据证明IVF失败与APL之间的关系。有学者建议接受IVFET患者均进行APL抗体筛查，以预防妊娠不良事件，但不同研究推荐等级不一致。EULAR指南建议对于APL阳性女性预防性抗凝或使用小剂量阿司匹林以预防血栓形成，但其治疗益处仍有待更多前瞻性研究以明确。也有研究认为APL不会导致IVF失败，并不推荐对于IVF患者进行APL筛查和预防性治疗。导致以上现象的原因可能是多数研究为小样本回顾性研究，APL检测方法、检测标准也存在不同。因此未来需要更多大样本的循证医学研究，以及新兴APL检测方法在临床得以应用，从而为临床提供适宜的指导方案，提高此类患者的妊娠率和活产率，降低妊娠并发症的发生。