两种方法治疗肱骨中下段骨折的疗效比较

丁茹虎，徐 伟，王自鸿，李继斌，彭明学

2012年6月～2017年6月，我院采用前外侧入路前外侧钢板内固定治疗21例肱骨中下段骨折患者，并与同期采用前外侧入路前内侧钢板内固定治疗的24例肱骨中下段骨折患者进行疗效比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料肱骨中下段骨折患者45例。致伤原因：交通伤26例，摔伤9例，高处坠落伤7例，运动伤3例。肱骨中段骨折31例，肱骨中下1/3骨折14例。AO/ATO分型：A型27例，B型18例。均为闭合损伤。1例肱骨中段骨折伴有同侧肩锁关节脱位，1例合并桡神经损伤。受伤至手术时间4～9 d。根据入院日期随机分为两组：单号为Ⅰ组，双号为Ⅱ组。① Ⅰ组：行前外侧入路前外侧钢板内固定。21例,男14例,女7例，年龄21～71(34.8±11.3)岁 。② Ⅱ组：行前外侧入路前内侧钢板内固定。24例,男15例,女9例,年龄18～69 (35.1±11.7)岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。手术由同一组医师完成。

1.2 治疗方法全身麻醉下手术。① Ⅰ组:患者仰卧位，患肢外展旋前位置于透光的木板上。常规前外侧切口,将肱二头肌向内侧牵开,肱三头肌向外侧牵开,于肱肌与肱桡肌之间显露桡神经并游离,橡皮条牵拉保护,于两肌之间纵向切开显露骨折端。直视下复位，应用克氏针或骨折复位钳临时固定，对较大的蝶形骨块可先用拉力螺钉固定。选用4.5 mm有限接触锁定钢板固定于肱骨外侧,必要时根据肱骨解剖形状塑形，骨折端每侧至少固定6层皮质,固定后C臂机透视确认骨折处对位、对线良好,无成角及旋转畸形。放置抗压引流管1根，逐层闭合切口。② Ⅱ组:患肢外展旋后位置于透光的木板上，轻微屈肘。以骨折端为中心行上臂前外侧纵向切口,长约15 cm,从肱二头肌和肱肌之间的肌间隙进入,将肱二头肌向内侧牵开,劈开肱肌即可显露骨折端。不必暴露桡神经，直视下复位，应用克氏针或骨折复位钳临时固定。选4.5 mm有限接触锁定钢板置于肱骨干前内侧,在肱骨中段固定钢板时螺钉长度不要太长，以免损伤对侧的桡神经。其余处理同Ⅰ组。两组均术后使用抗生素预防感染24～48 h，48 h内拔除引流管。术后2～ 3 d行患侧肩、肘关节主动和被动活动。术后患肢悬吊3周。术后3～6 个月摄X线片确认骨折完全愈合后方能持重锻炼。

1.3 疗效评定术后2周及1、2、3、6、12个月定期摄X线片复查，了解骨折愈合情况及有无并发症。术后1年采用肘关节Mayo评分、肩关节Neer评分评定疗效。

2 结果

Ⅰ组手术时间105～185(138.7±13.6)min,术中出血量150～300(231.9±36.4)ml；Ⅱ组手术时间65～133 (98.3±13.5)min,术中出血量50～150 (101.5±35.9)ml。术中出血量、手术时间两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组随访12～24(17.45±2.75)个月, Ⅱ组随访12～24(17.23±2.63)个月。骨折愈合时间：Ⅰ组10～18(14.87±2.39)周, Ⅱ组10～19(15.06±2.22)周，两组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。术后1年，肘关节屈伸范围和Mayo肘关节功能评分、Neer肩关节功能评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后1年，Ⅰ组肘关节功能评分优良率为19/21,肩关节功能评分优良率为20/21; Ⅱ组肘关节功能评分优良率22/24,肩关节功能评分优良率23/24；两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ组3例术后出现医源性桡神经瘫痪表现，经营养神经等对症治疗3个月内均恢复；Ⅱ组无并发症发生；两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1、2。

3 讨论

采用钢板内固定治疗肱骨骨折能够降低对肩袖的损伤,有利于肩关节功能的早期恢复[1-2]。但应用钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，传统的手术入路在分离和牵拉过程中易造成医源性神经损伤。本研究中Ⅰ组中有3例出现医源性桡神经损伤，Ⅱ组无医源性桡神经损伤发生，究其原因，Ⅱ组是应用前内侧钢板固定，肱骨前内侧平坦光滑，无主要肌肉止点附着，安置钢板不需要塑形，便于手术显露及放置钢板固定，可避免医源性桡神经损伤，提高骨折治疗疗效[3-4]。

肱骨干外侧为张力侧，依据AO治疗原则，钢板放置在外侧更符合张力带原理，但实际上肱骨干承受的主要是扭转应力和拉伸应力，张应力相当低。对于张应力和拉伸应力，前内侧放置的锁定钢板强度基本上可抵消这种应力。而对于肱骨干主要的扭转应力，锁定钢板与螺钉之间通过锁定装置结合在一起，形成内置内固定支架，提供较好的角性稳定性，能很好地与之对抗[5]。所以锁定钢板前内侧放置更符合肱骨干的解剖特点和生物力学性能[6]。建议使用厚4.5 mm宽锁定钢板固定，笔者多采用ø 4.5 mm皮钉和锁定螺钉混搭固定，增加钢板的贴附性和稳定性，对抗扭转应力和拉伸应力，达到骨折端的稳定，以利于骨折愈合。

本研究中前外侧入路前内侧钢板内固定较前外侧入路前外侧钢板内固定在手术时间、术中出血量、并发症方面有明显优势。陈长青 等[7]报道，肱骨中下段骨折采用前侧入路前内侧钢板固定治疗，与前外侧入路相比，手术时间少、术中出血量小，钢板置入简单。我们体会前外侧入路前内侧钢板内固定有以下优势：① 采用肱二头肌和肱肌间入路，不必显露上臂重要神经血管，显著降低了神经血管损伤的概率。② 设计手术切口不靠近关节，术后对肘关节功能影响不大。③ 手术方法简单易掌握，对器械没有特殊要求。④ 手术操作较快，组织牵拉暴露时间与前外侧入路前外侧钢板固定相比时间明显缩短。⑤ 与微创方法和髓内针两种方法治疗肱骨中下段骨折相比，直视骨折复位更理想； 且只需要直行锁定钢板或干骺端直型锁定钢板即可，手术材料相比价格低廉，经济实用。⑥ 肱骨干前内侧比较平整，钢板贴附性更强，骨折固定更稳定，抗扭转应力和拉伸应力更强。⑦ 二次手术时仍不需要显露桡神经和重要的血管，桡神经二次损伤概率较小。注意事项：① 在桡骨中段钻孔时用力不要太大，以免损伤对侧的桡神经。② 在桡骨中段螺钉固定时，朝向桡神经沟的螺钉不宜过长或过尖，防止损伤桡神经。③ 对于骨折端靠近肱骨近端和远端的患者不适用。④ 建议使用4.5 mm有限接触锁定钢板固定，应用

表1 两组肘关节屈伸范围和Mayo肘关节、Neer肩关节功能评分

图1 患者，男，21岁，右肱骨干骨折合并肩锁关节脱位，采用前外侧入路前外侧钢板内固定治疗A.术前X线片，显示肱骨中下段骨折,AO B2型；B.术后4个月X线片，显示骨折大致愈合；C.术后2年取出内固定后X线片，显示骨折已愈合，有1枚断钉残留体内图2 患者，男，19岁，右肱骨干骨折，采用前外侧入路前内侧钢板内固定治疗A.术前三维CT，显示肱骨中段骨折AO A3型；B.术后1年X线片，显示骨折完全愈合；C.术后1.5年取出内固定X线片，显示骨折已愈合，内固定物无残留ø 4.5 mm皮钉与锁定螺钉混搭，增加骨折端的稳定性，钢板贴附性强，提高抗扭转应力和拉伸应力。⑤ 钢板宁长勿短，增加稳定性，钢板远端在冠突窝上1 cm为宜。

综上所述，治疗肱骨中下段骨折采用前外侧入路前内侧钢板固定与前外侧入路前外侧钢板内固定都达到满意疗效,但经前外侧入路前内侧钢板内固定术式手术时间短、术中出血量少,并发症少，钢板贴附性好。