张喜奎教授治疗不寐经验

高丽丽 张喜奎

张喜奎教授为福建中医药大学附属第二人民医院主任医师、教授、博士生导师。全国中医高校名师，全国及福建省中医优秀人才导师，国家中医药管理局全国中医经典理论师资班授课教师，国家中医药管理局第六批名老中医药学术继承工作指导老师，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团巡讲专家，国家中医药管理局重点学科《伤寒论》学科带头人，国家中医药管理局重点学科治未病学科学术带头人，中国中医药学会仲景学说分会副主任委员，首届闽江科学传播学者，《国医论坛》编委会副主任委员，福建中医药大学首届名中医，福建省高校名师，福建省政协委员。潜心从事经方辨治疑难病研究30余年，临证擅用中医方法辨治肾系、肝胆、脾胃、神志、肺系等多种疑难病证。

随着社会经济的发展，失眠成为当今社会尤为突出的健康问题，中国有45.4%的人群在过去1个月中曾有过不同程度的失眠，10%的人群明确诊断为失眠症(依据DSM-IV标准)[1，2]。失眠在中医古典医籍中有很多记载，如《灵枢》之“目不瞑”，《伤寒论》《金匮要略》之“不得眠”“不得卧”，以及其他各类经典中提到的“不寐”“无眠”“少睡”等。以睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐为主要表现[3]。

《灵枢·营卫生会》[4]云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”，认为营卫二气有规律地运行，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，从而产生人体正常的睡眠周期。营阴亏虚，不能敛卫，阳失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守。阴阳失和，营卫运行失常，不能顺时入阴分、出阳分，皆可致神无所主而不寐[5]。若营卫运行失常，如卫气偏盛行于阳，不能入阴时，则不眠，都表明了失眠是一种夜间阳不入于阴、无法目瞑而寐的表现。故在不寐的治疗中应当注意调和营卫的重要性。临床上西医治疗失眠多采用安眠药物，其具有较大的成瘾性，且随着疾病发展，药量逐渐增加，中医药治疗失眠不良反应小，现将张老师长期治疗不寐的经验总结如下。

1 基本病机

不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，病机总属阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳不交。《灵枢·邪客》言:“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”《灵枢·营卫生会》言:“老人之不夜瞑者，何气使然……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《备急千金要方》提出：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之。脉短而微，其脏不足，则魂魄不安。”《景岳全书》载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”《张氏医通·不得卧》亦云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安。”《类证治裁·不寐》：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，心脾两伤，气血生化乏源，血不能上供于心，神无血养，心神不安。陈士铎《辨证录》指出：“夫胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。胆气既虚，至不敢相延心肾二气而为之介绍，心肾乃怒其闭门不纳，两相攻击，故胆气愈虚，惊悸易起，益不能寐耳。”因此张老师认为不寐病机归纳起来多属于：脾虚气陷，阳不入阴；心火亢盛，肾水亏虚之心肾不交证；肝郁脾虚，扰动心神；肝胆火郁，少阳枢机不利；热扰胸膈，营卫不和，阴阳失调。

2 用药特色

2.1 补中益气 滋阴潜阳 养肝安神不寐在《黄帝内经》中被称为“不得卧”“不瞑”，其病机《素问·逆调论》载有“胃不和，则卧不安”，《灵枢·营卫生会》云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，说明睡眠与营卫气血关系密切。后世医家李中梓提出气虚证不寐的治疗方药“不寐之故，大约有五，一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪”。《类证治裁》则提出脾虚可造成长期不寐“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”。故张师在临床治疗中从中焦脾胃入手，补中益气，滋阴潜阳，养肝安神，予以补中益气汤加减。方中重用黄芪补中益气，升阳举陷；党参甘温益气健脾；陈皮理气行滞，使补而不滞；藿香、黄连、砂仁调理脾胃，厚肠止泻；谷麦芽健脾和胃，行气消食；少入柴胡、升麻提举中气，补气与升提并用，使气虚得补，气陷得升。诸药合用，脾胃得健，陷气得升，浮阳得潜，阴阳得交。若失眠多梦者，可加用牡蛎、鳖甲、炒枣仁滋阴潜阳、养血安神。

2.2 滋阴降火 养心安神《伤寒论》303 条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”少阴为病，少阴属心肾，心属火，肾属水。肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧。治宜滋阴降火并行。张师对此类患者予黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩苦寒直折心火，以除烦热；阿胶、芍药、生地黄、玄参滋补肾阴而养营血；炒枣仁、合欢皮、夜交藤以助眠安神；牡蛎、珍珠母平肝潜阳、镇惊安神；砂仁性温，避免黄连、黄芩苦寒伤胃，再者熟地黄、玄参、阿胶滋腻，佐以砂仁有补而兼行之利。诸药合用，可以上清心火，下滋肾水以交通心肾，共奏滋阴降火，养心安神之功。头痛，口干者，可加怀牛膝以引火下行，心烦者可加石菖蒲、远志以开窍宁心安神。

2.3 疏肝清热 健脾养血 宁心安神《伤寒论》第86 条曰：“衄家，不可发汗……不得眠。”失眠者多因情志不畅而致，一者，肝失条达，疏泄不能，气机郁结，肝用太过，魂不入内而致。二者，情志不畅，肝气郁结，郁而化火，扰动心神，心神不安而不寐。肝本喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳，气郁则肝体失于柔和，疏泄失常，肝郁化热，热扰心神，神志不安而不寐，故虽有心悸、易惊之症，以养心安神之法罔效。寻思惊悸之证，肝失条达，胆气亦怯也。肝郁气滞，木旺乘土，加之思虑伤脾，脾虚气弱，健运失常，化血乏源，故致肝郁血虚。故临床治疗中张师多采用逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，为君药；当归甘、辛、苦、温，养血和血；白芍酸、苦、微寒，养血敛阴，柔肝缓急，当归、白芍同用，补血柔肝之力倍增，白芍性静主守，当归性动主走，养血敛阴不致于血滞，行血活血而又不致于动血劫阴，两药合用，共为臣药。白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源。甘草益气补中，缓肝之急，为佐药。用法中加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；生姜温胃和中，为使药。患者心烦不寐可加酸枣仁、合欢皮加强滋阴养血，安神定悸之力。若患者口干明显，肝郁日久而化火，则佐以丹皮清血中之伏火，栀子善清肝热、泻火除烦，并导热下行。

2.4 清泻肝胆之火 和解少阳枢机 调理阴阳《伤寒论》第96 条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”陈士铎《辨证录》指出：“夫胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。”患者少阳经脉不得胆气疏达，故见胸胁苦满；胆气郁滞，心气被抑，神明被遏，而见嘿嘿，表现为表情沉默，不欲言语，急躁易怒；少阳胆影响阳明胃气而不降，故不欲饮食。总属少阳枢机不利，肝胆郁火，上扰心神[6]。张师用小柴胡汤加减，一则清泻肝胆之火，和解少阳枢机，调理阴阳；二则滋阴助水，水生火消，阴长阳潜。方中柴胡味苦，性平，可疏泄气机，透泻少阳之邪，是为君药；黄芩苦寒，清泻郁热，配合柴胡，一散一清，相互协作，可除少阳邪气，为臣药；佐以半夏，因其味辛，性平，感一阴之气而生，能开结气，降逆气；黄连配合黄芩清心肝郁火；白条参、谷芽、麦芽扶正固本，甘草调和诸药，用为佐使，诸药合用，共奏和解少阳，调和阴阳，安神定志，镇静安眠之功。若患者不寐较重可加用鳖甲、牡蛎质重性降，潜镇摄纳，降浮越之心神与上亢之虚火；失眠多梦可加生地黄、炒枣仁养血补肝，宁心安神。

2.5 清宣郁热 调和营卫 解郁安神《伤寒论》第76 条曰：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”张师临床上采用栀子豉汤治疗虚烦不得眠取得了良好疗效，方多投以栀子豉汤合桂枝汤加减。以栀子豉汤清热除烦，宣发郁热，合桂枝汤调和营卫，共奏清宣郁热，调和营卫之功。方中栀子苦寒，清中有宣，既可清透郁热，解郁除烦，又可引热下行；淡豆豉气味俱轻，宣散胸中郁热，且可和降，二药相配，微苦以清降，微辛以宣通，使降中有宣，宣中有降；并配以金银花、连翘加强清心泻火之功；桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，养阴和营，桂枝、芍药、甘草三药合用调和营卫，散中有收，敛汗不留邪；合欢皮入心、肝二经，可解郁宁心安神，全方散收并用，宣降共施，胸膈郁热得清，阴阳营卫自调，心神躁扰得宁。

3 验案举隅

刘某，女，48岁，退休职工。2019年5月7日初诊。主诉：失眠3年余。现病史：患者3余年前因家事不顺后出现夜不能寐，伴心烦、急躁，就诊当地医院服用安眠药物治疗，偶可入睡，但近日愈加严重，服安眠药物后睡眠改善不明显，伴有心烦急躁，夜不交睫，心悸易惊，睡梦惊起，口干口苦，头痛目眩，视物不清，胸胁胀闷，情绪低落，倦怠食少，腰酸脊痛，大便溏，小便利。舌质红苔薄黄，脉弦细。西医诊断：睡眠障碍，中医诊断：不寐(肝郁脾虚)。处方：逍遥散加减。当归9 g，白芍9 g，柴胡12 g，茯神12 g，白术9 g，薄荷(后入)6 g，合欢皮20 g，牡蛎(先煎)30 g，鳖甲(先煎)18 g，枸杞子12 g，菊花15 g，炒酸枣仁15 g，五味子9 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后40 min温服。

2019年5月14日二诊:睡眠改善，夜寐可达5 h，情绪稍缓解，腰酸，纳仍差，舌质红苔薄黄，脉弦细。故予原方基础上加谷精草12 g，谷麦芽12 g，蝉蜕9 g，山萸肉12 g，续服14剂，煎服法同前。

2019年5月28日三诊:每晚可睡5～6 h，仅见腰痛不适，为巩固疗效，守方续服14剂，并嘱其劳逸结合，畅达情志，病自消矣。

按：本案患者为中年女性，家事不顺后出现失眠，肝为刚脏，生理特性为喜条达而恶抑郁，如精神刺激、情志抑郁不畅，可使肝失疏泄，气机失调，初为肝气郁结，故见胸胁胀闷，情绪低落，久则气郁化火，引动肝火上炎，可见心烦不寐、情绪急躁易怒，火热内灼，易耗伤阴血，使精血亏虚，肝失血养，可见视物不清。《医钞类编》中所言:“肝不藏魂，故不寐，血不归肝，卧亦不安。”《黄帝内经太素·阴阳合》中云:“肝脏足厥阴脉……通塞悲乐。”强调人的情志活动受肝的调节。“肝主疏泄以调畅气血、调节情志、促进消化，肝主藏血”。张师在临床治疗中多采用疏肝解郁，调和阴阳，舒畅情志及健脾之治疗方法，选用逍遥散疏肝健脾。《医学衷中参西录》云：“诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳之木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁，而其结气……自消化也”，故方中选用柴胡疏肝理气为君药，《临证本草》指出：“柴胡与白芍同用，能抑肝而散火……柴胡欲作疏肝之用，必配白芍，且量宜轻。”方中配合白芍养血敛阴，柔肝缓急，当归养血和血，当归、白芍与柴胡同用，补肝体而调肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。白术、茯神健脾益气，宁心安神。薄荷，透达肝经郁热。五味子滋肾生津，酸可入肝，合白芍则加强益阴养血，缓急柔肝之用。酸枣仁、合欢皮加强滋阴养血，安神定悸之力。枸杞子以滋补肝肾，益精明目，加菊花以清肝明目。牡蛎、鳖甲平肝潜阳，镇静安神。诸药合用，则肝郁得疏，胆虚得旺，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，心、肝、胆、脾同调，诸症得缓。二诊，仍见眼花腰酸，予原方基础上加谷精草、蝉蜕，合以薄荷，加强透散肝热，明目退翳之功，加谷麦芽健脾助运，加山萸肉滋补肝肾。三诊，患者病情改善，因其病程长，故续服前方，并嘱调畅情志，药后诸症悉解，失眠得愈。