冬病夏治丸联合护理干预对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的临床研究

乔东良 王诚喜 冯 美 李 红

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，其临床特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，是一种常见的呼吸道疾病，可进一步发展为肺源性心脏病和呼吸衰竭而危及生命[1]。本病属于中医学“喘病”“肺胀”范畴，后期多表现为肺肾两虚，单纯使用支气管吸入剂效果有限[2，3]。钟晓春[4]研究表明老年慢性阻塞性肺病患者抑郁发病率较高，年龄、吸烟情况、病情严重程度以及COPD病程是影响COPD患者抑郁发病情况的独立危险因素，应针对性给予情感支持和心理干预。研究[5，6]表明临床护理干预可显著改善COPD稳定期患者的心理情绪、提高遵医行为及降低再次入院率，可显著改善肺功能及提高临床疗效。冬病夏治丸是衡阳市中医医院自制纯中药制剂，具有益气滋阴，补肾利肺的功效，研究[7，8]显示冬病夏治丸用于肺肾两虚的COPD患者取得良好疗效。因此本研究选用冬病夏治丸联合护理干预治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期证属肺肾气阴两虚型患者120例，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取符合COPD稳定期诊断标准且符合中医肺肾气阴两虚证辨证标准病人120例，按性别、病程、年龄、有无吸烟情况进行配对后按随机数字表法进行随机分组，共4组，每组30例：治疗组：护理干预+冬病夏治丸；A组：口服冬病夏治丸组；B组：噻托溴铵组；C组：护理干预+噻托溴铵组。药物的发放均遵循单肓原则。4组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准(1)符合COPD稳定期西医诊断标准(参照2013年修订版慢性阻塞性肺疾病诊治指南)[1]。①慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难、危险因素接触史；②用支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积(FEV1)/肺活量(FVC)<70%可确定为气流受限不完全可逆;③胸部X线检查提示慢性支气管炎并肺气肿；④排除支气管哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭、肺结核等其他肺部疾病；⑤患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。符合上述5条即可明确诊断。(2)中医辨证分型符合肺肾气阴两虚辨证标准(参照慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)[9]。①喘息、气短，动则加重；②自汗或乏力，动则加重；③易感冒；④腰膝酸软；⑤耳鸣，头昏或头晕；⑥干咳或少痰、咯痰不爽；⑦盗汗；⑧手足心热；⑨舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。具备①、②、③中2项加④、⑤中的1项加⑥、⑦、⑧、⑨中的2项，即可诊断。(3)病情严重程度属于Ⅱ级(中度)，肺功能测定符合50%≤1秒用力呼气容积(FEVl)占预计值≤80%。(4)年龄在40～75岁。(5)1个月内未参加其他药物临床研究。(6)自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准(1)近1个月内有肺部感染者；(2)半年内使用口服或吸入性糖皮质激素者；(3)合并支气管扩张、肺结核、特发性肺纤维化等原发肺部疾病者；(4)过敏性体质或对研究药物过敏者；(5)合并心、脑、肝、肾、消化系统及造血系统等严重原发性疾病者；(6)合并精神性疾病患者；(7)妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女；(8)依从性差，言语交谈障碍的患者；(9)具有慢性炎症性疾病、自身免疫性疾病及内分泌和代谢性疾病病史者。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗治疗组：口服冬病夏治丸(衡阳市中医医院自制，批号Z20080837)，主要成份有：人参90 g，黄芪180 g，龟甲120 g，鳖甲90 g，熟地黄135 g，生地黄135 g，淫羊藿135 g，补骨脂135 g，菟丝子135 g，僵蚕90 g，甘草45 g。9 g/次，3次/d，同时进行护理干预。A组：口服冬病夏治丸，9 g/次，3次/d。B组：吸入噻托溴铵(正大天晴药业集团股份有限公司，批号H20060454)，18 ug/次，1次/d。C组：吸入噻托溴铵，同时进行护理干预。4组均连续治疗1年。

1.4.2 护理干预(1)指导患者进行肺康复锻炼，项目包括：①呼吸训炼：包括缩唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽，其中缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3次左右，10～15 min/次；②运动锻炼：根据患者年龄、心肺功能等特点选择锻炼方法，包括运动类型、强度、持续时间、频率。以中等强度的有氧运动、耐力运动为主，如太极拳、步行、上下楼等，运动开始时先进行10～15 min热身运动，运动量以患者自觉稍累而无呼吸困难，脉搏控制在170次/min以内，运动时间从开始的5～10 min/次逐渐延长至15～30 min/次，循序渐进。老年人易产生疲劳，采用间歇式训练。每周3～5次；③健康教育：包括COPD相关知识，正确用药，科学饮食、营养结构，心理健康认知、疏导方法，行为干预，如吸烟危害、戒烟控烟。(2)增强患者养生防病思想。通过讲座、视频、自制资料等方式给患者灌输治病要“以养为主，以防为要，以治为辅”的观念，使患者由被动接受治疗转化为同医生一起和疾病做斗争。

1.5 疗效评定标准中医证候积分，每3个月评定1次。改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)评分，每3个月进行一次。COPD急性发作(AECOPD)次数，每半年评定一次。焦虑抑郁评分(HAMD、HAMA)，每半年评定一次。肺功能FVC、FEV1/EVC值，每3个月评定一次。6分钟步行距离测试(6MWD)，根据2002年美国胸科学会(ATS)推出的6MWD应用指南进行。糖化血红蛋白、血糖、三大常规、肝肾功能、凝血常规、胸部X线等安全性指标，研究开始前进行常规检查，在开始后选择前半个月、1个月、3个月复查，后固定为每3个月复查一次。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数土标准差表示，首先进行正态性、方差齐性检验，满足正态性和方差齐性者采用配伍组设计资料的方差分析、多重比较；不满足正态性和方差齐性者则用Friedman M检验。

2 结果

2.1 各组治疗前后中医证候评分比较治疗组治疗前后中医证候评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组B治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后治疗组与对照组A、对照组B、对照组C间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 各组治疗前后中医证候评分比较 (例，

2.2 各组治疗前后mMRC评分变化情况治疗组治疗前后mMRC评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组B治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后治疗组与对照组A、对照组B、对照组C间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 各组mMRC评分变化情况 (例，

2.3 1年内COPD急性发作(AECOPD)次数治疗组中有1例急性加重，加重1次。对照组A中有5例急性加重，其中1例因病情严重而退出研究，4例中有1例加重1次，3例加重2次。对照组B中有6例急性加重，其中2例自觉无效而退出研究，4例中有2例加重1次，1例加重2次，1例加重3次。对照组C中有1例因出差而终止研究，有4例急性加重，其中有3例加重1次，1例加重2次。治疗组明显优于其它对照组。

2.4 各组治疗前后焦虑、抑郁评分比较治疗组治疗前后焦虑抑郁评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组B治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组A、C指标改善近于治疗组。治疗前后治疗组、对照组A、对照组C与对照组B间比较差异具有统计学意义P<0.05。见表3。

2.5 各组治疗前后肺功能比较治疗组前治疗后比较FEV1、FVC、FEV1/FVC指标均高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组A治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组B治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组C的FEV1、FVC、FEV1/FVC指标改善近于治疗组。治疗前后治疗组与对照组组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 各组治疗前后焦虑抑郁评分 (例，

表4 各组治疗前后肺功能的比较 (例，

2.6 不良反应个别患者表现为服用冬病夏治丸后出现口干、大便干症状，个别患者表现为吸入噻托溴铵后出现口干症状，经饮食调理后均恢复正常。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病稳定期可归属于“喘病”“肺胀”病范畴，临床证型又以肺肾气阴两虚者多见，而我院自制冬病夏治丸刚好切合此病病机，因而选用此药以固本。慢性阻塞性肺疾病常因反复发作，病情逐年加重。长期的反复加重住院，不但加重医疗负担，也使患者产生焦虑和抑郁心理[10，11]。故COPD的防治重点在于稳定期的治疗，目前COPD稳定期的治疗目的主要以减少急性期发作次数，减轻症状，缓解或阻止病情发展，改善患者的活动能力，提高生活质量及降低病死率为主。单一的治疗方法已远远不能满足患者医疗需求，寻求综合有效的治疗方案是本病未来发展的必然趋势。相关研究表明[12-14]，越早干预其治疗康复效果就越好，护理干预有利于减少本病急性加重次数，可提高患者生活质量，改善预后。

综上所述，口服冬病夏治丸联合护理干预的方法，通过扶正固本，加强患者自我的管理、锻炼、预防等，更能改善患者临床症状，改善焦虑、抑郁，提升肺功能，减少急性加重次数，从而达到改善慢阻肺患者预后的目的。慢性病的治疗乃中医药特色之处，这也符合中医既病防变，未病先防的理念，是治疗COPD稳定期的一种有效方法，值得进一步研究推广。