谢军教授运用升降散治疗脾胃病临床验案举隅

陆增樑 谢 军

谢军，男，主任医师，湖南中医药大学教授，湖南中医药大学中医内科学硕士导师，衡阳市中医医院科教科科长，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，湖南中医药大学优秀教师，湖南省中西医结合学会感染病专业委员会常务委员，中华中医药学会亚健康分会委员。多年来一直从事消化内科及肝病临床、教学、科研，治学严谨，医术精湛，笔者有幸跟随谢师坐诊，现将谢军教授运用升降散治疗脾胃病的理解和临床医案介绍如下。

1 升降散由来

升降散雏形为明代龚廷贤所著的《万病回春·瘟疫门》中的内府仙方。后由清代陈良佐改名为赔赈散，陈氏所著的《二分晰义》曰：“此方群书不载，亦非师传……非敢曰自裁，实独撰之方也”。清代医家杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》曰：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以当随赈济而陪之也，予更其名曰升降散”。本方被杨氏称为“温病郁热内伏”十五方之总方，以治表里三焦大热。升降散之于瘟疫，如同银翘散之于四时温病[1]。

2 升降散配伍

升降散由白僵蚕2钱，蝉蜕1钱，姜黄3分，生大黄4钱组成，杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》书中写道：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法皆备，而方乃成。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”[2]。刘培民等[3]认为大黄为本方的君药，其以大黄为君药的理由主要有：①大黄攻专力宏，清泻火热毒邪，抑亢盛之阳；②功效多端，泻下清上，荡肠清腑，还兼具凉血活血的功效；③方中大黄用量远超其他3味药，为诸药之冠。

谢师认为升降散以僵蚕作为君药，在于僵蚕气味轻薄，宣透少阳、清郁透热，善升清散火，轻浮而升阳中之阳。蝉蜕甘咸性寒，可清热解表，质轻而升，宣毒透达，为阳中之阴，故作为臣药。姜黄辛苦，善理破血行气除瘀，为佐药。大黄为使药，苦寒降泄，引热下行，从而使里热下趋而解，为使药。僵蚕、蝉蜕升浮以升清阳，姜黄、大黄降泻以降浊阴，一升一降故名升降。按《伤寒瘟疫条辨》所载，升降散病位应在少阳三焦，以少阳三焦郁热为主；而以大黄为君药，往往为病位在阳明肠胃，其次以药物用量之大小论君药依据欠妥。

3 升降散主治

《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上……思则气结。”常兴等[4]将这九种气机失调为病概况为“九气为病”。历代医家认为临床上升降散的辨证应用在于三焦气机升降失常，与气机升降失调互为因果而产生的病症，皆能以升降散治之。国医大师李士懋认为升降散不仅是治疗温病的总方，也是治郁热病证的总方[5]。一般来说，外感六淫，七情、饮食、痰饮湿、瘀血、正气虚衰等均可引起人体气机内郁，气机内郁而不得透散，蕴蓄于里而成火郁之证。这便与升降散主治三焦火热内郁、气机升降失常者相呼应。

《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”有了脏腑之气的运动，才有人的生命活动，而脾胃位居中焦，为人体气机升降的枢纽，不管是心肺之气下行，还是肝肾之气上升，都离不开脾胃这个枢纽。火郁证正是由于各种病因导致人体气机升降失常，内郁不透，最终化火所致。

谢师认为升降散主升清降浊，活血行气，宣透郁热。本方仅4味药，僵蚕、蝉蜕祛风解痉，散热宣肺，宣透阳中清阳；大黄、姜黄荡涤行瘀，化郁解毒，降阴中浊阴，两两配伍、一升一降、阳升阴降，解表里三焦之热。

4 医案举例

4.1 例1患者王某，男，41岁。于2018年9月9日初诊，主诉：反复嗳气半年余。患者自述2018年春节期间无明显诱因出现嗳气，每次持续约5 min，反复发作，进食后症状加重。曾前往当地医院就诊，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。间断口服中药及西药(具体用药不详)治疗，未见明显好转。症见：患者面色红润，嗳气反复发作，常因情绪激动诱发，腹部胀满，进食后尤甚，时有恶心干呕，嗳气后腹部胀满感稍减，身热，口苦口干，无反酸，纳一般，二便调。舌质红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：嗳气，辨证属肝胃郁热，治以疏肝理气，透达郁热。予升降散加味：僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄12 g，大黄(后下)3 g，柴胡10 g，黄芪10 g，白茅根15 g，川楝子10 g，白芍10 g，旋覆花10 g，法半夏10 g，竹茹7 g。上方7剂，400 ml水煎服，日1剂，早晚2次温服。9月16日二诊，患者诉嗳气明显减少，腹胀减轻，继服上方7剂。此后随访患者症状已经明显减轻，对日常生活已无影响。

按：谢师认为嗳气因脾胃不和、胃气上逆所致。中医认为，肾藏精，主纳气；肝主疏泄，调达气机；肺主宣发肃降；心为五脏六腑之大主，与脾胃经络相连；脾胃为“升降—纳化—燥湿”相辅相成。故嗳气病位在胃，与五脏密切相关。本案患者为中年男性，平素急躁易怒，患者肝胃之气不和，肝木犯胃侮土，恼怒伤肝，肝失疏泄，肝郁化热，横逆犯胃，胃气上逆，以至嗳气频频不得安宁；中焦气机郁滞，升降失司，则见腹胀。根据本案患者的症状体征及舌脉象，当辨证为：肝胃郁热证，故予升降散加味以疏肝理气，透达郁热，清升浊降则气机调畅，方中僵蚕升清散火，清热解郁；蝉蜕清热解表透邪；姜黄行气散郁；大黄清热泻火，推陈致新；柴胡、川楝子、白芍、黄芪行气泄热、疏肝解郁；白茅根清热凉血；旋覆花和降胃气；法半夏燥湿化痰；竹茹除烦止呕，诸药合用以达疏肝理气和胃，透达郁热的目的，切中病机，故疗效甚佳，嗳气止而病愈。

4.2 例2廖某，男，65岁。于2019年4月8日初诊，主诉：反复大便秘结难解5个月。患者自述5个月前无明显诱因出现大便秘结难结，4～5日一解，腹胀，进食后明显，无腹痛、恶心、呕吐等，自行购买双歧杆菌三联活菌片口服治疗，一日3次，一次2片，初有好转，后仍不能解大便，常自用开塞露通便。现症见:大便秘结难解，4～5日一解，腹部胀满不适，进食后尤甚，无腹痛、恶心、呕吐等，口干口臭，矢气时作，纳增加，小便黄，夜寐欠佳，舌质淡红，苔黄腻，脉数。中医诊断：便秘，辨证属气郁化火，火郁阳明证。治以透发郁热，通腑降浊。方选升降散加味：僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄10 g，大黄(后下)10 g，玄参15 g，牡丹皮15 g，瓜蒌子10 g，当归10 g，黄连2 g，甘草6 g。上方7剂，400 ml水煎服，日1剂，晚分2温服。4月15日二诊，诉大便较前通畅，但仍腹部胀满不适，予上方去黄连，加乌药15 g，白术10 g，继续服用5剂。4月20日三诊，患者诉前症均得到缓解，舌淡红，苔黄稍腻，脉弦，予继续服用上方5剂。后复诊，症状消失，未有复发。

按：《素问·举痛论》言：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故病而闭不通矣”，谢师认为胃作为水谷之海，其精华行瘀于荣卫，其糟粕留存于大肠，若五脏三焦气机失调，邪气难解，升降失职，故大便难也。本案患者为老年男性，平素身体强健，喜食肥甘厚味之品，以致脾胃受损，脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽之所，脾胃气机不畅，郁久化热化火，火热之邪内伏于肠络，伤及阳明，肠燥津亏，故发为便秘。根据本案患者的症状体征及舌脉象，当辨证为：气郁化火，火郁阳明证，故予升降散加味以透发郁热，通腑降浊，使气机平衡。本方中谢师重用大黄以引热下行，泄阳明之热从而通腑清浊；僵蚕、蝉蜕清热解郁，姜黄破血行气；玄参、牡丹皮清泄伏火；瓜蒌子、当归润肠通便；乌药、白术行气宽中；黄连清热燥湿、泻火解毒。见效守方，疗效甚佳。

5 总结

临床上升降散的应用十分广泛[6]，虽然升降散原方仅有4味药，但是其配伍精妙，一升一降，内外通和，包含了升降出入的理念。临床上不论外感还是内伤，虚证或者实证，抓住气机壅塞不通，郁热内生的关键点，根据患者症状体征，以升降散为基本，临证加减，往往有《素问·至真要大论》所言“疏其血气，令其调达，而致和平”之效。

5.1 解郁行气治脾胃杂病《素问·六元正纪大论》云：“火郁发之”。发，发越之意。凡火郁而病，属阳病热病。其多在心、小肠、三焦、脉络，易伤阴。火邪，结聚敛伏体内，不可蔽遏，因势导之，或解之、或散之、或升之、或扬之，如开窗揭被，此为发也。升降散以僵蚕、蝉蜕宣透解郁，达热出表；姜黄、大黄活血化瘀，逐下泻浊；四药合用，上畅下达，外宣里泄，表里双解，气血畅达，清升浊降，气机通泰。因此运用升降散加味治疗气机失调，火郁不透的脾胃杂病可取得满意的疗效。

5.2 阳升阴降调三焦气机《素问》言：“百病生于气也”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。中医认为人体健康与机能的维持与自我的气机调节密切相关，气机乱则百病生。升降散方中僵蚕气温味辛，蝉蜕气寒无毒，味咸而甘；姜黄性味辛苦大寒，无毒；大黄苦寒无毒；蝉蜕、僵蚕宣肺开上焦而升清；姜黄、大黄畅中焦而达下焦降浊。寒温并用，升、降、散三法并举，可调表里三焦气机升降，使人体气机升降出入运动的正常和人体阴阳气血的平衡。故作为治疗各种脾胃杂病的基础方剂，确有奇效。