小儿便秘的病因和中西医治法

赵祥光 李江全

便秘是指大便秘结不通，排便次数减少或排便时间延长，或大便艰涩排出不畅超过48 h的病证。便秘包括器质性便秘与功能性便秘两大类。器质性便秘主要是指如肠粘连或不完全肠梗阻等导致脏器损伤性的便秘。功能性便秘，是指结肠、直肠未发现明显器质病变而以功能性改变为特征的排便障碍。功能性便秘约占儿童便秘的90%以上，其发生可能与肠动力缺乏、肠道刺激不够而引起的肠黏膜应激力减弱等有关[1]。

本病一年四季均可发生。在2～14 岁的小儿中发病率为3.8%，并呈逐步上升趋势，可能与目前儿童食谱和生活习惯的改变有关，如粗纤维类饮食明显减少，日常活动量不足等。本病经过合理治疗，一般预后良好，但由于小儿脏器娇弱，发生便秘易造成肛裂，迁延不愈者，可引起脱肛、痔疮等疾病。

1 病因

便秘的常见中医病因有饮食因素、情志因素、热病伤津及正虚等因素。

便秘的主要病位在大肠，常与脾、肝、肾三脏相关，病机主要是大肠传导功能失常。大肠主津液和传导糟粕，饮食由口入胃，经过脾胃腐熟运化，水谷精气游溢上升经由胃、小肠、大肠吸收，浊气糟粕不断下行，最后在大肠形成粪便，由肛门排出体外。脾胃升降功能失常，大肠传导必然失职，不能顺利降浊而便秘。肝主疏泄，与脾胃之气关系密切，肝气失疏则胃失和降；肾司二便，肾气失煦则脾胃升降无力，浊气难以下降。故凡能影响脾、肝、肾三脏功能者，皆可致大肠传导功能失常而成便秘。

1.1 饮食积滞在目前的生活环境下，父母大多过度宠爱，常喂养过度，小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，或过进炙煿荤腥，易于内生燥热；少进清淡素食或饮水过少，则阴津化生不足。食积中焦，损伤脾胃；积滞化热，耗伤津液；水津不足，肠道失润。以上饮食因素均造成纳化失职，升降失调，肠腑传导功能失常，发为便秘。

1.2 情志因素小儿由于受到突然地精神刺激，或者突然更换环境和生活习惯也会导致短暂性便秘，但一般适应之后便会自行恢复。

1.3 气机郁滞小儿受到惊吓，遭打骂训斥，或所欲不遂，或环境、生活习惯改变，情志抑郁，肝气不疏，气机不利。或者小儿久坐多卧，活动过少，亦可致气机郁滞。或者本为偶然便秘，排便痛苦，使小儿对排便形成恐惧心理，有便意而不愿排便，使气机内郁而不畅。脾胃纳化赖气机条达，气滞则升降之令不行，肠腑传导功能失常，糟粕内停，不得下行，而大便秘结。

1.4 邪热伤津小儿肺脏娇嫩，易感温热时邪。邪热炽盛，传于气分，入于阳明，则热邪燥屎内结，形成“痞、满、燥、实、坚”俱见的阳明腑实证；邪热稽留，必然灼津伤阴，使阴津耗伤，肠腑少津失濡，大便干结难解。又有各种疾病过程中过用溫燥药物，也能损伤阴津，形成便秘。

1.5 气血亏虚小儿若先天禀赋不足，或后天调护失宜，或疾病影响、药物克伐等皆可致脏腑虚损，气血不足。气虚则肠腑传导无力，血虚则肠道失养干涩。若病久及肾，耗损真阴，则肠道更为干涩；阴损及阳，不能蒸化津液温润肠道，则便秘由生。

西医认为其发生可能与肠道刺激不够、肠动力缺乏而引起的肠粘膜应激力减弱等有关。

2 诊断

患儿常表现为不同程度的大便干燥，大便仅前部干燥为轻者，大便全干燥或者如羊屎状，或大便粗为重者;且排便次数减少，排便间隔时间延长，大概2～3 d排便一次，严重的6～7 d排一次。有的患儿食欲减退、肠绞痛、腹痛或肛裂出血疼痛[2]。

左下腹体检可触及条索状肠管或粪块。便秘在很多临床疾病里面只是一个症状，所以为了探求病因,需详细询问有关病史和进行相关体检,必要时进行肛门指检。

钡灌肠检查对诊断结肠及直肠疾病有重要的诊断意义。通过钡剂的显影作用，可以比较直观的观察到排便动作前后肛门直肠的变化。如特发性巨结肠的顽固性便秘与先天性巨结肠易混淆,钡灌肠有助于鉴别。特发性巨结肠的顽固性便秘直肠及结肠均扩张并延及肛门,缺乏移行段;后者直肠狭窄或正常,乙状结肠明显扩张,移行段明显；在乙酰胆碱酯酶测定中也能明显的鉴别，特发性巨结肠神经节细胞正常,乙酰胆碱酯酶呈阴性,而后者的黏膜下神经节细胞缺失,乙酰胆碱酯酶阳性。

3 治疗

3.1 中医治疗中医讲究辨证论治，对于便秘的治疗应根据其不同的证型进行施治。在本病中主要根据八纲辨证为主进行辨证；治疗以濡润肠腑，通导大便为基本原则，在临床上根据病因证型不同可采用消食导滞、疏肝理气、益气养血、清胃泻热等治法[3]。因为治疗对象为小儿，所以用药时不能用过于峻猛的通下药，避免损伤小儿的正气[4]。

3.1.1 饮食积滞辨证要点：曾经有伤食或伤乳史，同时又脘腹胀痛、纳差口臭等中焦脾胃食滞等症状。治法方药：以消食导滞、清热和中的枳实导滞丸或者保和丸治疗为主。大便干结严重的可以加大黄、郁李仁、瓜蒌子清热润肠通便；食积严重的加焦六神曲、鸡内金消食化积；腹胀比较明显的加厚朴理气除胀；口气臭秽的加胡黄连消积清热。

3.1.2 气机郁滞辨证要点：这个证型见于年龄比较大的儿童，有情感变故史或者有经常坐而不动的习惯，以欲便不得便，胁腹胀痛，痞满嗳气为主要表现。治法方药：以疏肝理气，导滞通便的六磨汤为主要施治方；由木香、枳壳、乌药、沉香、槟榔、大黄组成，具有行气导滞、止痛、通腑导下的功效。嗳气明显的加旋覆花、青皮顺气降逆。

3.1.3 燥热肠结辨证要点：常见于乳食肥甘炙辣，或为热病中后期，或之前使用较多辛香温燥、甘温补益的药物，突出表现为便秘较重，且伴有内热津亏。治法方药：使用清腑泄热，润肠通便的麻子仁丸施治。常用大黄、火麻仁、杏仁清腑泄热，润肠通便；枳实、厚朴下气破结。口干严重的加天花粉、北沙参、麦冬养阴生津止渴；口舌生疮者，加黄连、栀子清热泻火解毒。

3.1.4 血虚肠燥辨证要点：有大便干燥，头晕心悸，艰涩难下等一派血虚之象。治法方药：以滋阴养血，润肠通便的润肠丸为主要的治疗方剂[5]；常用地黄、当归、何首乌滋阴养血；火麻仁、桃仁、桑椹、郁李仁润肠通便；枳壳引气下行。大便干燥严重的加玄参、麦冬增液；心悸者加酸枣仁、柏子仁养心安神；血虚有热、口干心烦者加玄参、牡丹皮、栀子滋阴养血清热。

除了使用中药饮片治疗外，还有中药成药和针灸推拿疗法[6]。中药成药有保和丸、麻仁丸、木香槟榔丸、补中益气口服液、通便灵等等，具体用量随着年龄的变化而变化。针灸疗法[7]主刺大肠腧、天枢、支沟、上巨虚，可配合合谷、曲池、中脘等穴位，疗效因小儿个人体质及病因病情有差异。推拿疗法主要根据不同的病因病机确定推拿的经络，如饮食积滞的主要清胃经，可推板门、拿肚角；气机郁滞主推肝经，因肺主气，也常配合肺经推拿。

3.2 西医治疗西医治疗便秘比较直观，采用的疗法大都是缓泻剂，有的需要使用较长时间的缓泻剂,如睡前服镁乳,婴儿用2～8 ml加入奶瓶中，也可以使用液体石蜡10 ml但婴儿忌用，酚肽可用0.05～0.1 g左右和双醋酚酊5～10 mg睡前服用,药量可以随之加减，直至患儿每日可排出大便为佳,使患儿结肠恢复功能,再渐减量,乃至停药。长期服用液体石蜡可影响脂溶性维生素的吸收,可在中午服用适量维生素K及A、D。

3.2.1 乳果糖是果糖与半乳糖组成的一种双糖，因其不会在小肠中水解吸收，所以可以提高小肠内的渗透压，保持小肠内的水分。当乳果糖到达结肠时可被发醇产酸性物质,使结肠部pH下降,二者均可刺激结肠蠕动,提高患儿的排便能力，原理也可作为一种缓泻剂[8]。

3.2.2 培菲康是一种双歧杆菌制剂，双歧杆菌能调整肠内微生态平衡[9]，可补充肠道有益共生菌群，调节使pH值下降，也能促进肠蠕动，有助于排便[10]。小儿每日2～3次,每次1个胶囊。

对于平常的预防，要训练儿童的排便习惯，因为粪便在结肠内停留时间越长,水份被持续吸收，使粪便愈加干结，因此训练养成定时排便习惯很重要。

4 总结

小儿脏器发育尚未完全，加上现代人饮食不缺，对小儿脾胃功能高估，很多青少年的胃肠道问题都是幼儿时期落下的“病根”。据有关研究[11]，小儿长期便秘容易影响小儿体格发育、影响智力发育、导致遗尿、影响面部美容，因此对于小儿便秘我们应该提前预防。在预防方面饮食主要多吃蔬菜，尤其是粗纤维蔬菜，多饮水；适当进食有通便作用的水果，如香蕉、猕猴桃、火龙果等；亦要多参加运动。在日常尤其要养成定时排便的习惯，必要时可对患儿进行训练。