中医病案首页质量缺陷改进方案探讨

薛 蕊

病案是患者医疗诊治的原始记录，也是全面评估医疗质量的重要依据。中医病案应遵循病案质控管理要求，不仅符合病案书写要求，同时还应突出反映中医药辨证施治的这一大特色[1]。中医病案首页是中医科患者住院期间诊疗信息的高度提炼，属于病案信息中的主要组成部分[2]。中医病案首页质量的提升有助于反映中医科室乃至医院管理水平及服务质量，充分显示中医“辨证治疗”的特色[3]。然而有研究报道，中医病案首页填报过程中有不同程度的缺陷，并严重影响医疗服务质量[4]。本次研究分析既往中医病案首页数据填写中可能出现的问题，实施针对性的改进措施，并评估措施改进前后中医病案首页数据填报质量，以便寻找提高病案首页数据填写质量的措施，进而为实现医院决策及管理提供参考数据。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2017年1月—2017年12月我院中医病案首页(共1880份)填报质量进行检查，分析病案首页填报缺陷及可能原因，同时分析统计2018年1月—2018年12月针对性改进措施实施后我院填报的2010份中医病案首页填报质量。

1.2 方法

1.2.1 导致中医病案首页填报缺陷的原因①中医缺少辨证论治：中医病案首页不仅要符合目前医学病历书写要求及规范，同时还应着重体现中医辨证施治的特点。因此这对中医科室医生病历书写提出有别于其他科室病案书写的要求，即增加中医病案首页辨证施治的书写要求，而该部分内容的缺失或填写有误将对中医科各项医疗数据及重点专科工作带来影响。②治疗类别填写有误：治疗类别是指医院对患者采取何种医学方法进行治疗，包括西医、中医和中西医等。中医科要求按照国家中医药管理局医政司制定的《医院评审标准》进行填写，但医生在填写病案首页过程中，并未依据实际治疗方法进行治疗类别的选取，而盲目填报“中医治疗”。中医治疗提倡辨证施治，因此临床医生需重视中医辨证分型、药剂调整及整体综合治疗。然而治疗类别填写有误将导致中医治疗失去准确性及真实性。③中西医诊断混合使用：中医诊断由住院时明确的主要中医病名及其主要证候构成，需参照《中医临床诊断术语》及《中医病证分类与代码》填写病名和相应代码，但多数中医病案首页中中医诊断填报有误、欠规范，包括不按照规定填写已确诊的中医病名，直接将西医病名拷贝作为中医诊断，或者仅填报主病，但缺少主要证候，少数病案首页主病及主要证候均未填报；另外少数病案首页诊断填写主次颠倒，排列无序。④患者信息漏填或未填：患者家庭住址、身份证号码及电话号码等基本信息未填或漏填居多，给往后随诊工作造成极大困难；病案首页出院情况填写不规范，为达到满意的治愈率，将未符合治愈标准的患者填报为治愈，对治愈率的准确性带来影响；院内感染名称未填写，多数医生对院内感染的基本概念不熟悉，担心院内感染对医院、科室和个人声誉造成影响，而未填写。⑤自制中药制剂：自制中药制剂是指医院自制或者经药品监督管理部门批准与本单位合作且限于院内应用的中药制剂。调查发现，中医病案首页填报中该项目乱填或漏填率较高，导致与患者实际医嘱用药不符合。

1.2.2 针对性的改进措施①增强工作人员对病案首页数据重要性的认知：医疗信息数据通常来源于病案首页，而病案首页填写是否准确则与各岗位工作人员对病案首页重要性的认知情况有关。医院需提高住院部挂号处、医师站、护士站、病案统计科等部门人员对病案数据重要性的认知度，并号召各科室互相合作，各司其职，认真填好病案首页数据，确保中医病案首页信息的准确性。②强化工作人员培训：医院从实际出发定期召开病案知识讲座，针对性强化中医理论学习；加强新进员工培训，举办中医病案书写规范的学习班，邀请病案质控专家予以指导，同时展示优秀的病案首页信息填报样板。③加强质控及奖惩：医院质控部门加强病案首页质量质控，院领导、质控科及医务处重视病案首页书写质量，并将其常态化和制度化；医院建立完善且健全的病案三级质控体系，树立“全程质控为主，终末质控相辅”的质控原则；定期组织科室病案质量考评，及时向科室反馈检查结果，发现问题即刻整改，同时对各科室病案检查质量进行评比，做到奖优罚劣，提高医生认真书写病案的热情，保障病案首页资料及时、完整、准确、真实和客观。

1.3 观察指标根据《中医住院病案首页质控考核细则》《中医住院病案首页填写数据质量规范》《中医住院病案首页填写说明》及《本院中医病例书写规范要求》等规范和要求，参照《疾病分类与代码ICD-10(国际版)》《中医疾病分类与代码(95版)》等对本院中医病案首页填写质量进行分析。观察指标主要为中医诊断缺少辨证论治、中西医诊断混合使用、治疗类别填写有误、患者基本信息漏填及自制中药制剂漏填。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 19.0进行处理，计数资料数据用百分比(%)表示，措施实施前后组间比较使用χ2处理，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医病案首页填报缺陷的原因分析中医病案首页质量缺陷主要为中医诊断缺少辨证论治、中西医诊断混合使用、治疗类别填写有误、患者基本信息漏填及自制中药制剂漏填等。

2.2 干预措施实施前后中医病案首页填报质量改善情况针对性措施实施后中医病案首页填报质量较实施前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 针对性措施实施前后中医病案首页填报质量改善情况比较 (份，%)

3 讨论

住院病案首页是患者病历信息资料的高度浓缩，是付费方式改革、医保费用结算、临床路径管理、医疗服务和教研质量评价等工作的需要，是卫生行政部门及医院信息化、科学化、精细化管理的重要方式[5]。病案首页填报质量不仅能衡量医院管理和服务水平，同时还能反映医务人员工作责任心。

本研究对早前中医病案首页填报缺陷进行分析，发现中医病案首页质量缺陷主要为中医诊断缺少辨证论治、中西医诊断混合使用、治疗类别填写错误、自制中药制剂和患者信息漏填等。究其原因可能为工作人员责任心不强且思想不够重视，部分医生对中医病案首页填报的重要性认知度不足，填报过程中工作态度欠严谨，病史或基本信息询问不够仔细，未按照相关书写规范或要求进行填报，部分病案首页由实习医生代填，但主治医生未复核；工作人员业务水平不足且知识匮乏，不熟悉中医病案首页填报质量规范及要求，未准确了解或掌握某些项目的界定标准，少数医生未系统学习相关理论知识，专业基本知识不牢固，难以准确进行中医辨证施治；医院对病案质控不到位，缺乏病案三级质控，责任医生未履行职责，上级医生审查病历流于形式，多为应付式签名，质控部门未实时监控医院病案质量，质控力度不足。根据上述病案首页填报缺陷，采取针对性措施改善后中医病案书写质量较改善前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果与戴保玲[6]和陈佩贞等[7]研究报道相似。

综上所述，通过对既往中医病案首页填报缺陷进行分析，找出原因，并采取切实有效的方法提高工作人员对中医病案首页填报质量重要性的认知度，强化其专业知识培训，加强质控及奖惩，可从根本上提升中医病案首页填报质量。