理脾非独治脾之我见——浅谈和中运脾法在临床中的应用

宋东红

脾胃居于中焦为五脏之中轴，中焦运则五脏安，五脏安，气血和则百病不生。气是构成人体和维持人体机能的基本物质。正如《庄子·知北游》谓“人之生也，气之聚也，气之聚则为生，散者死”。《难经》曰:“气者人之根本也”。气是流动着的细微的基本物质。气在人体中经常处于不断自我更新和复制，在这新陈代谢过程中，物质的运动变化及其伴随能量转化称之气化。人体以气机畅达为要，脾胃为气机升降之枢纽[1]。血亦是构成人体的基本物质，而生成血的基本物质是脾胃所化生的基本物质。《灵枢·决气》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，故脾主运化为气血生化之源。气血流畅，五脏四肢百骸得养。脾为太阴湿土，得阳始运，故其喜燥恶湿，以升为健；胃为阳明燥土，得阴始安，其主受纳，喜润恶燥，以降为和[2]。脾胃纳运结合，刚柔相济，升降相因，升清降浊共同完成中焦的生理功能。中焦有运之太过和运之不及之病理，当运之太过时则人体机能亢奋而为阳热之病，当运之不及而为阴寒和湿滞之疾。当脾虚失健则清气不升，或眩晕，或健忘，或昏迷等或滑泻等，胃气不降则浊阴不降则满胀，浊阴不降浊，其上犯亦可至眩，或健忘，或昏迷等。脾病多虚，胃病多实[3]，治病即调其虚实复其阴阳平衡，阴阳和则诸症消。脾胃观有广义和狭义之分。笔者试运用脾胃论学说和藏象学说等中医基础理论，结合《伤寒论》和《金匮要略》 等有关理论及笔者临床实践体会，进一步探讨广义的脾胃脏象理论，以明理脾非独治脾之理。

1 土载四行 运脾可安五脏

五脏皆有土德。如《景岳全书》所论：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，脾胃亦有五脏之气，此其互为使”。土爰稼穑[4]即“春种曰稼，秋收曰穑”。“稼穑”是指农作物的播种与收获。土具有播种庄稼收获五谷和生长万物的作用。取象比类，土的这种特性进而引申为土具有生长、承载、长养的性质。中国传统文化故有“土载四行”“万物土中生、万物土中灭”“土为万物之母”之说。故凡有此作用和特性的事物和现象，皆归于土。《医学真传》曰：“五行之要在中土，火无土不潜藏，木无土不植立，金无土不化生，水无土不停蓄”。此对五行中土的重要性做出重要论述。万物皆有阴阳，宇宙中的一切现象的发展和变化，都是阴阳两种势力的相互作用的结果。如《素问·阴阳应象大论》所论：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。我国古代哲学认为阴阳互根互用，即相互对立的双方，既相互对立，又相互依存，相互化生，相互为用，相互吸引共同处于一个统一体中。五脏皆有阴阳，阳者生也，阴者承载也。《易经》象曰：“乾，天行健君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物”。乾者阳也，坤者阴也。故万物皆有生长化收藏，医哲同理。正如《礼记·中庸》所论：“中者也，天下之大本也;和者也，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉 ”。虚证：中气虚，补脾益气以补中益气汤方；中阳虚，补中阳以理中丸类。实证：属湿热证除脾湿用二妙类，属寒湿用理苓之类；和胃，清阳明实热白虎汤等；热积承气汤方，寒积大黄附子汤方。热虚证，益胃汤及麦门汤辈；寒热错杂，脾胃同病宜寒热同用如辛开苦降法之半夏泻心汤等脾胃同调，调其升降，以复中焦之职。虚实错杂当攻补兼施，根据虚实多少，确定攻补之多少。总之，正胜邪退，邪去正安，阴阳和合，中焦运转正常，五脏安和。

2 天人合一 和中疗疾当参天地应四时

人乃一小宇宙。三才一体整体观是中国古代哲学基本命题之一，用来认识物质世界和人类社会。正如《周易·系辞下》言：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之”。中医学汲取我国古代哲学思想构建中医学理论框架。正如《素问·宝命全形论》所述：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”。《素问·举痛论》言：“善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己”。天人合一，疗疾当参天地应四时，理脾运中亦当参天地应四时。

中焦为轴属土，四方为中，应四时为长夏。路志正曾有论提出[5]：“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”。路老辨证用方时刻顾护脾胃以运转中焦。肝属木，四方为东，应四时为春；心属火，四方为南方，应四时为夏；肺属金，四方为西，应四时为秋；肾属水，四方为北方，应四时为冬。理中应因时、因地、因人制宜，和阴阳而调之。长夏之节湿邪蕴蒸，用药多适当结合辛温苦燥淡渗除湿之剂。外邪寒邪致病，夏季人体腠理开泄，用药辛温发散麻桂需用宜慎，防伤阳损阴，寒冬人体腠理致密，用药麻桂宜重祛邪务尽，量轻则杯水车薪，药力难济。内伤之疾，秋季天气干燥，燥药宜慎，用药宜润；冬季天气寒冷，慎用寒凉，用药宜温宜敛。不同地域，地势高下有别，气候有寒热燥湿及水土性质各异。在诊疗疾病中均要予以参考。西北地域，气候寒燥，阳气内敛，人体腠理密闭，若感受风寒，麻桂用量宜重,东南之人气候温暖潮湿，患者腠理开泄，发散药宜轻。瘦人多火，脏器瘦薄者，用药轻灵，宜清宜润宜补;肥人多痰，脏器厚者用药宜重，用药宜消宜通。总之，用药勿要使药之太过与不及，使中焦得运，五脏安和。

3 理脾非独治于脾 和五脏可安中运脾

五脏相生相克，脏腑机能相互影响。临床中治疗疾病当结合脏腑生理病理与天时关系遣方用药。参天时春天理中焦宜治肝病或疗疾参之以调肝之法，或疏肝或平肝助中焦畅达，因肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。土虚则木易乘之，木不舒则中焦之气机不畅。调中需调肝，肝气滞，疏之以辛散之药如柴胡、防风、陈皮、吴茱萸、佛手，方用吴茱萸汤、逍遥散、四逆散、痛泻要方等之品以调中焦之滞，肝之阴不足用以白芍、枸杞、菊花、石决明等阴柔之品，方用一贯煎、芍药甘草汤和之，或两者兼施选用一方为主另一方为辅。乙癸同源，肝肾同源[6]。冬季调中宜养肾，疗疾参之以调肾或佐调肾之药。肾育元阴元阳，肾阴不足不能涵养肝木，肝阳亢，则木火乘土，火伤中焦之阴则胃不和；肾阳不足，则肝木不达，则脾不健。中阳不足需合补肾阳，胃阴不足需滋肾阴，以调脾胃之升降，助肾阳药用附片、肉桂、补骨脂、菟丝子等，方用肾气丸、右归丸、四神丸、附子理中丸之辈，滋阴用六味地黄丸、左归丸、一贯煎之属。肝居左主升，肺居右主降[7]，肺之宣肃失常则水湿滞，肺金虚则肾水不生。肺之功能失常则中焦之气不降，故在调理脾胃可佐以百合、杏仁、薏苡仁、麻黄、桔梗等，润降百合知母汤或百合地黄汤；开肺气麻黄汤、桂枝汤或银翘散、桑菊饮辈。秋季宜治肺或佐调肺之法。心为火脏，心阳不振当益之四逆汤，心之气阴不足益之以生脉饮，心阴虚火旺治之黄连阿胶汤等，心病夏季宜防之治之。心肾相交[8]，水火相济，则肾水不寒，心火不亢，调中需调心肾济水火，如黄连配肉桂交泰丸，黄连配吴茱萸为左金丸，麦冬配菟丝子，黄柏配肉桂亦为助水火之交泰即为妙法也。总之，调中可安五脏，和五脏可以调中，临证时可根据主从灵活施治，五脏安和，使中焦得运。

4 调气血 可安中运脾

颜徳馨[9]推崇“气为百病之长，血为百病之胎”之说，发明“久病必有瘀，怪病必有瘀”的诊疗思路，故指出气血不和，百病变化而生，不论疾病来于何方，首先干扰气血，功能失常，阴阳失衡，五脏失和，以“疏其气血，令其调达而致和平”为大法，愈疾当和五脏，调气血，或疏或补，补人参、黄芪、当归、熟地黄等方用八珍之属，疏当用桃仁、红花、柴胡、枳壳等方用血府逐瘀汤辈。故五脏安和，气血调畅则百病消。

古人曾论：“百病生痰”“怪病生痰”“痰生百病”。痰有广义之痰和狭义之痰之分。总之，其为人机体水液代谢异常形成的病理产物，病理变化复杂，其为病使脏腑功能紊乱，病情变化多端。痰有风痰、寒痰、热痰、燥痰、老痰和湿痰之别。医者多论：“脾为生痰之源”。笔者认为痰之所生非独生于脾也。或生于五脏或生于六腑，或生于外感或生于内伤。治疗痰证当知病之所在或散外邪，或予畅气，或予和血，或予祛寒，或予清热，或予化湿以和阴阳。故安五脏，祛邪安正是治痰之要，使五脏安和，阴阳和合，诸痰自消。治痰之法，精血弱者熟地黄、当归、枸杞子、鹿角胶、龟甲胶之属非重用不可，气虚而怯者非黄芪、人参、白术、山药之类不效，邪实多参用陈皮、枳壳、法半夏、胆南星、甘遂等理气化痰峻逐之品，使气顺痰消。

痰为有形之邪，易阻气机，气机不畅，则血不行；血不利则为水，水湿聚而成痰。痰瘀病理互为因果，终为痰瘀为患，病情更为复杂。正如朱丹溪所论：“痰夹瘀血，遂成窠囊”。痰瘀为病，病情多为深重，虚实错杂为患，治疗当痰瘀同治，扶正与祛邪同用，分清虚实主次，斟酌用之。总之，使邪去正安，祛邪而不伤正，使气血流畅，五脏安和，中焦得运。

5 验案举例

案例1 胡某某，女，38岁。2016年1月10日初诊。患者以“入睡困难，甚整夜不能入睡半年，加重10 d”为主诉来诊。患者平素身体健康，半年来入睡困难，服安神补脑液每次10 ml,每日3次，严重时服安定片效果不佳，病情时轻时重，近日病情加重，彻夜不眠。现要用中药治疗。刻诊，现症状:头晕，头痛，心烦易怒，腰膝酸软，畏寒怕冷，饮食二便正，其月经量少，先后不定，色暗。舌质红，舌体瘦小。脉细弦。诊断：不寐(阴虚火旺，热邪扰心)。治则:滋阴降火，宁心安神。方药:黄连9 g，阿胶(烊化)12 g，当归15 g，白芍15 g，黄芩10 g，党参15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g，鹿衔草30 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，枣仁15 g，郁金12 g，焦山楂10 g，怀牛膝10 g，肉桂(后下)3 g，鸡子黄(兑服)1枚。7剂，水煎服，每日1剂。2016年1月17日复诊，患者能正常入睡，头痛，头晕己除，舌质红，苔薄白，脉弦。仍守上方7剂予以巩固。半年后随访，患者病愈。

按:《黄帝内经》称不寐为不得卧和目不瞑，其《灵枢》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴者阴气虚，故目不瞑矣”。所以，由此可见阳不入阴是其发病机制。该患者失眠日久，耗伤阴血，阴虚火旺，热邪扰心，而患失眠顽疾。此为脾运太过，阴阳失和所致，故治用连芩苦寒坚阴以泻中焦之火，更用阿胶、女贞子、旱莲草、当归、白芍、鸡子黄以滋养肝肾之阴以复虚耗之阴血，佐以鹿衔草补阳滋阴，党参、茯苓、焦山楂健脾养血守中以防寒凉伤中及滋阴药滋腻之性，郁金解郁宁心，牛膝引火下行，肉桂合黄连交通心肾以济水火。如此配方使中焦运之太过以复正常，则神安其位，故病告痊愈。临床中当热极伤阴，运之太过之实证，治当苦寒直折，或泻下存阴之釜底抽薪法治之，如解毒汤或承气汤类，以泻中焦之火以校过运于正。

案例2 张某某，36岁，2015年5月6日初诊。患者以“腰痛年余加重10 d”为主诉来诊。患者平素身体健康，2014年4月生下一子，产期受寒后，出现腰背疼，服腰痛宁胶囊每次2粒，每日3次，双氯芬酸钠每次25 mg，每日3次。现病情加重故前诊治。门诊查CT及风湿3项均无异常。来诊时患者面色晦暗，问其畏寒怕冷，鸡鸣作泻，盗汗，查舌质紫暗,舌苔白腻，脉细弱。诊断:腰痛(脾肾不足，阴阳两虚)。治则:补益脾肾，助阳益阴，蠲痹通络。方药:炮附片12 g，党参15 g，白术12 g，炙甘草6 g，白芍18 g，山药30 g，鹿衔草30 g，海螵蛸30 g，桑寄生30 g，茯苓18 g，鹿角霜15 g，补骨脂12 g，杜仲20 g，酒黄柏6 g，桂枝6 g，肉桂(后下)5 g，香附12 g，陈皮10 g，生麦芽15 g。7剂,水煎服。医嘱:忌食生冷食物。随访，服上方后腰痛除泄泻止病愈。

按:产后正气亏虚，易感外邪，邪气痹阻，而为病。正如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出:“腰痛,精气虚而邪客病也”。腰为肾之腑，脾主四肢，脾肾阳虚，中焦失运，寒湿内生，外感寒邪，内外合邪，络脉瘀滞，不通则痛。此为中土运之不及之病。治疗当以温阳之附片以助运中焦之阳为主，更用四君子汤，山药以补中焦之气，鹿角霜、桑寄生、补骨脂、杜仲以补督脉之气，以助运。桂枝以通血脉以达四末兼可散邪，白芍和营血以滋阴，海螵蛸以收散之肝气为佐，陈皮、香附、麦芽利气畅中。黄柏清热坚阴，与肉桂相合交通心肾。如此使阳复阴足，气血调和，中焦得运，诸症自除。临床中表证伤寒表实麻黄汤可用，表虚桂枝汤可投；温病卫分证散其表用银翘散，桑菊饮可散邪以助运；里实证热实有形之邪聚，承气通下之辈；湿热内阻，气机痞塞宜二妙、三仁汤类；寒实结聚宜大黄附子汤温散除寒之辈以散寒结破积以助运。如此祛邪匡正，邪去正安。

上述所举二案，案1为运之太过之案例，案2为运之不及之案例，临床只举一二例，以明守中、和中、运中及理脾非独治脾之理，临床中病再复杂其理一也。总之，脾胃[10]同居中宫，二者以膜相连，为五脏中轴，脾胃功能正常，气血生化充足，他脏可发挥正常的生理功能，他脏之病变亦影响中焦之运化，此气血生化乏源而为病，故治他脏之病亦有理中之意。气血不和百病变化而生。曾有云:“安谷则昌，绝谷则亡。犹兵家之饷道，饷道一绝万众立散，胃气一败百药难施。”故在诊疗疾病的过程中要辨虚实明脾胃升降之理而调之，切不可头痛医头，脚痛医脚。中焦未伤之时积极防之，已伤之时治之截断病情，防其传变，为中医治未病之理也。

中医学特点为整体观和辨证论治，立法用方用药强调证治之异同即同病异治和异病同治。临床中一法可存八法，以一法而统诸法，大法即理脾胃调气血即其一法也，大法为其大则，诸法为其小则，其可汗、可吐、可下、可和、可温、可清、可补、可消，故以一法可愈诸病，理脾非独治脾是也。