慢性肾炎蛋白尿的病机及治法探析

王李君

慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病[1]。蛋白尿是慢性肾损害进程中危险因素之一，改善蛋白尿对于延缓肾损害进展具有重要意义。慢性肾炎从脾肾虚损论治，可改善患者蛋白尿的症状。蛋白尿反复迁延不愈、瘀阻肾络者，培补脾肾时可辅以僵蚕、蝉蜕等虫类药祛风通络、活血祛瘀。

1 中医对慢性肾炎蛋白尿的认识

蛋白尿目前在中医范畴尚无确切命名。蛋白相当于中医的“精微”“精气”，由脾运化之水谷精微与肾藏纳之精气所化生。中医学认为蛋白尿产生与脾肾虚损密切相关。脾虚气陷，健运失职，精微随小便外泄，即“中气不足，溲便为之变”。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”五脏六腑精气满溢渗灌于肾，肾乃藏之。肾气充足则精气内守。肾气虚损、固摄失司，精微随小便外泄。周恩庆[2]认为慢性肾炎蛋白尿应归属于“精气下泄”的范畴，脾肾虚损是肾炎蛋白尿的直接机理，贯穿始终。通过以上分析发现，蛋白尿是由脾肾虚损时统摄固摄失司，精微物质随小便而出形成。

2 慢性肾炎蛋白尿病机分析

2.1 脾肾虚损 复感湿热脾肾虚损、复感湿热是慢性肾病蛋白尿形成的病机特点。湿热是慢性肾炎蛋白尿的主要病因，而脾肾虚损是其病机的关键。脾主运化升清，肾主蒸腾温煦，二者功能正常时，则人体不易感湿热。脾肾气虚，湿热之邪相客，内外相引，则易感湿热，正如章虚谷所言：“外邪伤人，必随人身之气而变”。慢性肾病蛋白尿夹湿热者，本虚责之于脾肾，标实责之于湿热。脾肾虚损是蛋白尿形成的内因，而湿热则会加重蛋白尿的症状。张琪[3]认为肾病蛋白尿的病机关键是脾肾虚损，湿热是蛋白尿的病理产物，培补脾肾、清利湿热使脾肾功能恢复而蛋白尿病愈。李济仁[4]认为慢性肾炎蛋白尿虽有风热、湿邪为患， 但脾肾不足是肾炎蛋白尿形成的根本，主张从补益脾肾，辅以燮理气血。任云城等[5]认为脾肾亏虚是蛋白尿形成的内在原因，湿热是蛋白尿加重的重要因素。盛梅笑等[6]指出肾虚是发病之本，湿热是致病之标，主张以益肾清利法治疗肾炎蛋白尿。临证用药施治时，抓住脾肾虚损的病机，但不可忽视湿热因素。小便浑浊是湿热的主要标志，临证时见小便浑浊，必须二者兼顾，不得偏废。

2.2 脾肾虚损 风邪相搏脾肾虚损、风邪相搏是慢性肾病蛋白尿反复不愈的病机特点之一。肾病蛋白尿久治不消，小便见泡沫者，为风邪所致。风性开泄，精微外泄，尿的泡沫明显增多，故泡沫尿是风邪的重要特征[7]。湿热等病邪常以外风为先导侵袭人体。脾肾功能正常时，风邪不易侵袭人体，即所谓“正气存内，邪不可干”。脾肾虚损时，外风夹湿侵袭，困遏脾阳，致脾失健运，不能升清降浊；风邪上受，首袭肺卫，循咽喉下扰于肾，肾络受损，开阖失司，则精微随小便下泄形成蛋白尿。肾阴耗损不能涵养肝木，肝木乘脾，脾统摄失司，精微随小便外泄。

2.3 脾肾虚损 瘀阻肾络脾肾虚损、瘀阻肾络是慢性肾病蛋白尿反复不愈的病机特点之二。“久病多虚”“久病多瘀”。慢性肾病日久可因虚致瘀，其因有三：其一、气虚致瘀。肾为气之根，藏纳元气，肾气虚损影响他脏，从而作用于气血。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”肾气虚损,无力行血致瘀。其二、阳虚寒瘀。脾肾阳虚，寒从内生，凝滞血脉而成血瘀。其三、阴虚热瘀。脾肾气阴不足，阴亏水乏，虚热内生，煎灼阴液成瘀。瘀血虽为脾肾虚损的病理产物，亦是蛋白尿反复不愈的主要因素。脾肾受损，瘀血内生，阻滞肾络，精微物质运行受阻，壅而外溢成为蛋白尿。

3 从脾肾论治肾炎蛋白尿的治法阐析

慢性肾炎病情多表现出虚实错杂之证候，治疗时宜补虚泻实、扶正祛邪。根据其病机特点，治疗时应以补益脾肾为要，兼顾祛风、清热利湿、活血化瘀。慢性肾炎蛋白尿反复不消，脾肾不固者，可予补益、固涩合用。肾炎蛋白尿具体可从益气健脾、双补脾肾、益气养阴兼清热利湿、健脾固肾、活血化瘀诸法施治。

3.1 益气健脾 祛风除湿脾虚气弱、湿邪内蕴者，症见面色淡黄、纳差乏力、脘腹胀满、大便稀溏、小便见泡沫、脉细缓，宜东垣升阳益胃汤益气健脾、祛风除湿。该方取党参、白术益气健脾，黄芪补脾固表，芍药敛阴调营，羌活、独活、柴胡、防风升阳、祛风除湿，茯苓、泽泻除湿降浊。纵观全方配伍，益气健脾为主，祛风除湿为辅，党参、黄芪剂量宜重，羌防等祛风除湿药剂量宜轻。唐宗海指出：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也”。补脾有助于肾之封藏，脾土得健，肾得封藏，开阖有度，精微则不下泄。据此法立方，可选用参苓白术散、香砂六君子汤。若湿热明显者，用药宜轻灵平淡，不宜峻补或单独补益，否则湿热壅滞难化、蛋白尿难消。

3.2 脾肾双补法脾肾两虚者，症见蛋白尿日久不消，腰痛腰酸、倦怠乏力、夜尿频多、舌淡红、脉沉缓，宜以参芪地黄汤双补脾肾。方取六味地黄汤补肾摄精，黄芪、党参补气健脾，全方配伍，脾肾双补，二者兼顾。脾胃之所以能正常运化，全赖肾气鼓舞；肾气之所以能正常封藏，依赖脾胃生化的精微以涵育。症见大便滑泄、腰酸乏力、滑精之脾肾不固者可酌加金樱子、菟丝子固肾填精。此法不宜于肾病蛋白尿日久，夹杂湿热者。

3.3 益气养阴 清热利湿气阴两虚，湿热内蕴者，症见倦怠乏力、腰酸腰痛、手足心热、口干咽干、舌红、脉细数，宜以清心莲子饮益气滋阴、清热秘精。方取党参、黄芪益气健脾，地骨皮、麦冬、石莲子、柴胡、黄芩清热滋阴，车前子、茯苓利湿泻浊。《太平惠民和剂局方》谓此方曰：“常服清心养神、清热补虚。”湿热明显者，可酌加白花蛇舌草、益母草、白茅根清热利湿、化瘀利水。

3.4 健脾固肾 活血化瘀脾肾虚损、瘀阻肾络者，症见蛋白尿反复不愈，腰膝酸软、腰痛、头晕耳鸣、舌质红有瘀斑，脉沉细，宜以金锁固精丸合当归芍药散健脾固肾、活血化瘀。方取沙苑子补肾益精、芡实、莲子健脾固肾涩精，龙骨牡蛎固涩，合用当归芍药散养血、活血、通络。若血瘀明显者，可合用补阳还五汤加益母草、泽兰益气活血利水、通络。该法适用于脾肾久病失固、瘀血阻滞肾络之本虚标实者。

3.5 补脾生血 益肾填精脾肾虚弱，气血不足者，蛋白尿反复迁延，面色无华，体倦乏力，气短懒言，爪甲色淡，舌淡嫩，脉弱，宜以归芍六君子汤加何首乌、砂仁补脾生血、益肾填精。方取六君子汤益气健脾，当归补血润燥、芍药敛阴养血、柔肝理脾。当归、芍药二药相伍，一则可以缓和六君子汤之燥，二则柔肝以助脾运，三则助六君子以补血。制何首乌补肝肾益精血，砂仁化湿理气和胃，全方以益气健脾、补血敛阴为主，辅以益肾填精。此法适用于慢性肾炎蛋白尿反复，伴贫血的患者。

4 脾肾虚损、蛋白尿久不消者

4.1 益卫固表 扶正祛邪体虚卫外不固，蛋白尿迁延不愈者，须培补脾肾、益卫固表。素体虚弱，反复易感外邪，是肾炎蛋白尿久治不消的一个重要原因。对于此类患者，可辅以玉屏风散益气健脾、固卫肌表。玉屏风散方取黄芪补气健脾、益卫固表，白术健脾燥湿，防风祛风散邪，纵观全方，培补脾气、益卫固表兼顾。若平素食少纳差、神疲乏力、大便不成形、脉细缓者，可辅以参苓白术散健脾渗湿、扶正固表。卫气虚损，新受外感者，须培补脾肾、祛风解表兼顾。盖卫气“发源于下焦，滋养于中焦”，脾肾虚损是卫虚不固的根本，祛邪解表时必须注重顾护脾肾。

4.2 须重视补气固摄 健脾除湿慢性肾炎脾气虚损者，补益脾气、扶正固本可减少蛋白尿的流失。黄芪与党参、太子参配伍，补气健脾，可促进脾胃对精微物质的运化、固摄。湿热是蛋白尿的主要因素。纯用黄芪、党参等补脾，可致脾气壅滞、湿邪内蕴，须辅以白术、茯苓、薏苡仁等健脾渗湿。脾虚失固者可辅以芡实、莲米、山药健脾固涩。肾虚失固者，可配伍菟丝子、金樱子等补肾固精。

4.3 须擅用虫药补虚培元 活血化瘀慢性肾炎蛋白尿迁延不愈者，可从瘀血、祛风、补虚培元施治。虫药亦可补虚。“久病入络”，肾络受病非一般草木类药所能奏效，须用僵蚕、蝉蜕、水蛭、乌梢蛇、地龙等虫类药搜风活血通络、补虚培元。虫类药在慢性肾病蛋白尿治疗中既可以祛瘀通络，亦可祛风胜湿、补肾培元。肾病蛋白尿久病，瘀阻肾络，舌下络脉瘀滞，脉涩时，可予全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭活血祛瘀、通络散结。尿中泡沫多者，可辅以僵蚕、蝉蜕祛风以减少蛋白尿的形成。肾炎蛋白尿久不愈者，风邪兼夹湿热是主因，僵蚕、蝉蜕既可祛风，亦可引导湿邪外达。脾肾虚损，蛋白尿日久不消，兼见喘不足以息之肾不纳气者，予冬虫夏草、蛤蚧、紫河车补肾培元、固纳肾气。该类虫药温而不燥，既能温补脾肾，亦无附子、肉桂燥热之弊。顽固性蛋白尿者，适时使用虫类药搜风入络，既可补虚培元，又可活血祛瘀，有助于蛋白尿消除。

改善蛋白尿症状可以延缓慢性肾损害的进展。慢性肾炎蛋白尿病机关键是脾肾虚损，湿热、风邪、瘀血是蛋白尿持续反复的主要病因。临证治疗时，必须注重补益脾肾，兼顾祛风、除湿、活血化瘀。久病蛋白尿者，须辅以虫类药补虚培元、活血通络。