超声造影在甲状腺良恶性实性结节鉴别诊断中的应用研究

林联合，叶真，陈竞函

1.福建医科大学附属第一医院超声影像科，福建福州 350005；2.福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科，福建福州 350005

甲状腺癌是恶性肿瘤中比较常见的一种，发病率 在内分泌系统中排第一位[1]。提高甲状腺癌患者的治愈率、生存质量及避免过度诊治的前提是判断甲状腺结节的性质，准确的定性诊断为制定个体化治疗方案提供充分依据[2]。相较于核医学检查和CT检查具有放射性；MRI检查价格昂贵；相关血液检查中甲状腺球蛋白浓度和促甲状腺激素浓度在甲状腺良恶性结节组有差异[3]，对多发结节且同时具有良性甲状腺结节和恶性甲状腺结节的定性诊断存在一定难度。高频超声检查具有以下多个优点：无放射性、无创、方便、价廉、高效及可重复性，是甲状腺癌最佳的检查方法。以非线性声学效应和微泡背向散射的结合为主要工作原理的超声造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS），能够再现病变血流灌注特征，可显示常规高频超声无法显示的微小血管[4]。

该研究对2014年12月—2016年3月期间于该科就诊的53例患者63个甲状腺良恶性实性结节行常规高频超声检查和超声造影检查，探究甲状腺良恶性实性结节超声造影的声像特征及超声造影在甲状腺良恶性实性结节鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该科就诊的53例患者共63个结节（最大径范围0.37～4.87 cm，其中57个结节＜2 cm）。研究对象中男性13例、女性40例；年龄26～74岁，平均（45.00±12.46）岁。纳入标准：Kawk TI-RADS分类为3类及3类以上甲状腺实性结节[5]。该研究已通过医院伦理委员会批准并取得患者知情同意。

1.2 仪器

超声诊断仪（IU Elite，荷兰皇家飞利浦公司）,探头L12-5（频率5～12 MHz）。

1.3 造影剂声诺维。

1.4 方法

1.4.1常规高频超声检查 首先对甲状腺结节行常规高频超声检查,选定入组甲状腺良恶性实性结节，观察和记录相关声像特征，包括结节的回声高低、位置、形态、直径、边界、钙化及血流信号丰富程度等情况。

1.4.2对入组结节进行CEUS检查CEUS检查频率7.0 MHz，机械指数(MI为0.32)。经建立好的外周静脉通路团注2.0 mL Sonovue造影剂，在注射造影剂时同一时间启动计时器，观察造影图像4～5 min并将动态图像存入仪器硬盘中，以备后期回放分析。

1.4.3 CEUS声像描述CEUS征象描述的参照标准是结节周边腺体组织增强情况：①增强水平上分为无、低、等及高增强4个水平。②增强均匀性上分为：均匀和不均匀。③早、同步和晚增强。④早、同步和晚廓清。⑤是否整体增强。⑥梯度增强方面分为是否梯度增强，其中梯度增强分为向心性梯度增强和离心性梯度增强两种模式。⑦增强环：周边环形分布增强。⑧清晰与不清晰边界。⑨规则与不规则边缘。

1.4.4诊断方法 常规高频超声：采用Kawk TI-RADS分类法[5]3类及3类以下为良性结节，4a及以上为恶性结节（边界不清、边缘不规则、实性结节、微小钙化、低/极低回声、纵横比＞1等恶性征象）具有至少1项上述恶性征象。超声造影：含有（低增强、不均匀增强、晚增强、早廓清、非整体增强、梯度增强、无增强环、边界不清晰、边缘不规则）征象中的4个及4个以上诊断为恶性结节。

1.5 统计方法

该研究采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，正态性检验采用Shapiro-Wilk检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

44个甲状腺恶性结节，包含42个甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC），2个甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。良性结节19个，包括甲状腺腺瘤(follicular thyroid adenoma，FTA)6个，结节性甲状腺肿5个，其他良性病变8个。

2.2 常规高频超声结果和病理结果相对比

采用Kawk TI-RADS甲状腺结节分类法[5]：3类（18个，6个恶性），4a类（13个，9个恶性），4b类（23个，21个恶性），4c类（6个，均为恶性），5类（3个，均为恶性）。

2.3 造影结果

该研究42个PTC结节CEUS表现：其中晚增强(图1A、2A)37个，早廓清、不均匀增强（图1C、2C）37个，边缘不规则（图2A）37个；低增强（图2C）38个，边界不清(图2C)38个，42个PTC均未见增强环；梯度增强（向心性：图1A、1B、1C及离心性：图2A、2B、2C）36个。2个FTC的CEUS表现：早增强、晚廓清、高增强、非梯度增强、均匀增强、边界清晰、边缘规则；6个FTA的CEUS表现：其中晚增强6个、高增强6个、均匀增强6个、边界清晰6个、边缘规则6个，早廓清2个、晚廓清4个，具有增强环5个、不具有增强环1个，非梯度增强5个、梯度增强1个；结节性甲状腺肿超声造影表现详见表1。63个甲状腺良恶性实性结节超声造影表现见表1。

表1 63个甲状腺良恶性实性结节超声造影表现

2.4 3种超声检查方法对甲状腺良恶性实性结节性质诊断

其中50例诊断正确，13例诊断错误；超声造影对甲状腺良恶性结节性质诊断其中54例诊断正确，9例诊断错误；常规高频超声+超声造影对甲状腺良恶性结节性质诊断其中59例诊断正确，4例诊断错误。常规高频超声与超声造影诊断正确率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；超声造影与常规高频超声+超声造影诊断正确率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；常规高频超声与常规高频超声+超声造影诊断正确率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3种超声检查方法诊断正确率之间的两两比较见表2。

表2 3种超声检查方法诊断正确率之间的两两比较

图1 甲状腺乳头状癌超声造影表现（向心性梯度增强型）

图2 甲状腺乳头状癌超声造影表现（离心性梯度增强型）

3 讨论

3.1 PTC结节

CEUS声像特征，PTC结节与良性甲状腺结节CEUS声像的鉴别诊断。该研究17个PTC呈向心性梯度增强，19个PTC呈离心性梯度增强，提示在CEUS定性诊断PTC的指标中梯度增强具有较高价值。CEUS声像特征和病理结构密切相关，CEUS可再现血管组织结构，PTC病理显示非均匀性的外周区血管发育与中心区血管发育，单支粗大血管在局部出现，周围有效血管较细小、稀疏；而血管分布均匀是良性结节的病理特点。该研究PTC结节（38/42）CEUS在增强强度上呈低增强，与李秀芹[6]的有关研究结果相一致；PTC结节CEUS呈低增强可能与入组该研究的甲状腺结节多数直径＜1 cm有关，PTC小结节病理可见形成不完全的血管床和致管腔狭窄的癌栓，占比偏低的有效血管，因此血供相对较缺乏，故而CEUS表现为低增强。该研究PTC的CEUS在增强均匀性上多数呈不均匀,PTC结节光镜病理查见具有纤维血管轴心且微血管较丰富的分支状乳头[7]，血管粗细在不同区域也有差异，又因结节呈浸润生长，故而结节内血管破坏的程度在不同区域也有不同，加之分布不均的动静脉瘘，结节伴有的钙化和坏死情况也不一样，上述这些病理特征可以解释PTC的CEUS的不均匀增强、边界不清晰及边缘不规则的CEUS声像特征；然而，良性结节多数具有均匀分布的血管，管径粗细较均匀一致的血管，具有包膜者占大多数，故而CEUS表现为均匀性的整体增强、边缘规则、边界清晰。该研究PTC多数呈晚增强，与袁国胜等[8]研究结果一致，而与良性结节不同，大部分呈早增强。PTC呈晚增强可能是由于新生血管遭到癌细胞的破坏，有效血管减少，同时癌栓亦可致血管腔狭窄、血流阻力增大，血流速度因上述血管因素而减慢，故而PTC的CEUS呈晚增强。而甲状腺良性结节具有走行规则的血管，粗大而通畅的血管腔，血流充盈迅速，造影剂充盈时间早，故CEUS呈早增强。病灶内的动静脉瘘数量多少、血管分布疏密情况和血流灌注量大小等因素决定了病灶内造影剂的廓清快慢。PTC结节可能具有动静脉瘘、有效血管分布稀疏，同一时间内灌注的血流量少，CEUS峰值强度较低，因而造影剂清除速度较快，表现为早廓清。而良性结节有效血管分布密集、同一时间内血流量的灌注较丰富，清除速度较慢，故表现为晚廓清。该研究中所有PTC结节均不具有完整增强环CEUS声像，提示该声像在排除PTC方面可能具有一定价值，这是因为PTC呈浸润性生长，生长速度在不同方向存在差异，对邻近腺体组织的破坏在不同位置也有差别。该研究甲状腺良性结节有47%（9/19）表现出完整的环状增强声像，这一声像对甲状腺良性结节定性诊断具有价值，包膜、周围受压的组织或环绕的血管是完整环状增强的病理基础。

3.2 FTC结节超声造影声像特征及其与PTC、FTA的鉴别诊断

FTA是一种包膜完整的良性肿瘤。常规高频超声检查甲状腺结节周边出现的"晕环征"诊断良性结节的敏感度和特异度分别为64.6%和84.6%[9]。该研究6例FTA中有5例具有完整增强环；FTC病理诊断的主要依据包膜浸润和血管侵犯。该组两个FTC结节CEUS均不具有完整增强环声像，呈高增强、整体增强、均匀增强、早增强、晚廓清。因此，缺乏完整增强环可作为FTC与FTA的鉴别指标。该研究PTC多呈低增强、晚增强、早廓清，因此具有上述CEUS声像特征的甲状腺实性结节PTC可能性较低。

3.3 结节性甲状腺肿病理镜下状态分类

结节性甲状腺肿病理镜下分为腺瘤样增生结节和胶质潴留性结节，增生期和静止期不断交替发生，不同时期结节的血供特点也不一样，因此结节性甲状腺肿表现出不同的CEUS声像。该研究5例结节性甲状腺肿1例呈晚增强、2例早廓清、2例低增强、3例具有增强环、1例呈梯度增强；上述结果可能与该研究入组的主要为腺瘤样增生结节有关。

3.4 3种超声检查方法正确率之间的两两比较

该研究常规高频超声、超声造影及常规高频超声联合超声造影3种检查方法诊断正确率的两两比较中，其中常规高频超声的诊断正确率(79.37%)和常规高频超声联合超声造影的诊断正确率(93.65%)比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。常规高频超声联合超声造影诊断正确率较常规高频超声诊断正确率高，与戴璇等[10]研究结果相似，该研究中对照组（常规高频超声和弹性成像相结合）的诊断正确率为62.61%，实验组（常规高频超声、弹性成像和超声造影相结合）的诊断正确率为81.67%。因此结合超声造影检查可提高诊断正确率。

综上所述，实性的甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤各有其超声造影声像特征。超声造影与常规高频超声的联合应用诊断正确率高于常规高频超声。