单孔胸腔镜肺楔形切除术的临床效果分析

钟楚澄，胡婉玲

1．广州医科大学附属第五医院胸外科，广东广州 510700；2.广州市白云区第三人民医院妇产科，广东广州 510545

人类医学发展史中，每一次质的飞跃，都需要不断地经历时间的考验及实践的证明，人们的认识也由浅入深，胸腔镜技术也不例外，发展之初也饱受着各种争议及较多不接受的观点，但随着腔镜外科地不断发展及优化，胸腔镜技术的各种优点不断浮出水面，并逐渐被大部分医护人员和患者所接受[1-2]，目前四孔法、三孔法和单操作孔法等胸腔镜手术已经普及，近几年来，“微创及加速康复外科”理念逐渐深入人心，人们对美观和微创的追求越来越高，一种以其创伤更小、康复更快、安全等优点的单孔胸腔镜技术应运而生，并逐步被更多的人接受和追求[3]。目前利用胸腔镜手术治疗胸部疾病已成为主流，但对于选择哪种胸腔镜手术，总体获益会更多，目前尚无定论，该研究通过对该院胸外科自2018年2月—2020年2月共60例胸腔镜肺楔形切除手术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨单孔胸腔镜肺楔形切除手术的临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

该文方便选取该院60例胸腔镜肺楔形切除手术患者的临床资料作为研究对象，所有手术均由同一手术团队施行，随机行单孔胸腔镜或者单操作孔胸腔镜肺楔形切除手术，手术均顺利完成，无中转开胸，并根据手术方式分为两组，单孔组共20例，其中男15例，女5例；年龄18～69岁，平均39岁；病灶在左侧肺的有9例，在右侧肺的有11例，术后诊断为肺大泡9例，肺良性结节5例，肺恶性结节6例。单操作孔组共40例，其中男35例，女5例；年龄15～74岁，平均32岁；病灶在左侧肺的有18例，在右侧肺的有22例，术后诊断为肺大泡28例，肺良性结节5例，肺恶性结节7例。

病例纳入标准：所有病例经术前评估后均有行胸腔镜肺楔形切除手术的适应证；排除标准：既往有胸腔手术病史，胸膜转移，癌性胸腔积液，肺部感染，合并其他重要脏器功能不全者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（所选病例均签署知情同意书，并通过伦理委员会批准），见表1。

表1 两组病例临床资料

1.2 手术方法

所有患者均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧单肺通气，健侧卧位，主刀和扶镜手位于患者腹侧。单孔组手术切口定为腋前线第4或者第5肋间，常规放置切口保护套，置入胸腔镜探查病灶位置，用腔镜切割吻合器对病灶所在肺叶行楔形切除术，常规送病理检查，若为肺大泡患者，术中常规行壁层胸膜摩擦术，所有患者术后常规在切口处留置一条胸腔引流管，单操作孔组比单孔组多一个观察孔，为腋中线第7或者第8肋间，术后胸腔引流管放置在观察孔，余步骤同单孔组。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、住院时间、切口长度、术后第1天疼痛评分、术后并发症发生率，术后疼痛评分根据主诉疼痛的程度和使用止痛药物的频率来分级评分，分为0级（0分）、I级（轻度，<1分）、II级（中度，≥1分且<1.5分）、III级（重度，≥1.5分）[4]。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0统计学软件建立数据库及进行统计分析。观察统计计量资料的比较用（±s）表示，应用两组独立样本的两组独立样本的t检验，观察统计计数资料用[n(%)]表示，比较应用χ2检验或者χ2检验的连续性校正公式，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均在全胸腔镜下完成手术，无中转开胸，无围术期死亡。两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、住院时间结果如下，单孔组的分别为（74.5±33.0）min、（5.0±6.8）mL、（275.0±287.5）mL、（3.0±1.0）d、（11.3±4.6）d；而单操作孔组的则分别为（84.0±58.5）min、（5.0±5.0）mL、（361.0±337.5）mL、（3.0±1.8）d、（11.5±4.6）d；两组差异无统计学意义（P>0.05）。单孔组的切口长度、术后第1天疼痛评分分别为（3.3±1.0）cm、（1.0±0.1）分，单操作孔组的切口长度、术后第1天疼痛评分分别为（4.5±1.0）cm、（1.2±0.3）分，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

两组术后并发症情况如下：单孔组胸腔积液、皮下气肿、肺部感染发生率分别为5.0%、10.0%、5.0%，与单操作孔组的10.0%、15.0%、10.0%比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 两组临床指标的比较（±s）

表2 两组临床指标的比较（±s）

手术时间（min）术中出血量(mL)术后胸腔引流量(mL)术后胸管留置时间(d)住院时间(d)切口长度(cm)术后第1天疼痛评分(分)临床指标74.5±33.0 5.0±6.8 275.0±287.5 3.0±1.0 11.3±4.6 3.3±1.0 1.0±0.1单孔组（n=20）84.0±58.5 5.0±5.0 361.0±337.5 3.0±1.8 11.5±4.6 4.5±1.0 1.2±0.3单操作孔组（n=40）-0.165-1.140-1.921-1.907-0.180-4.322-1.995 0.869 0.254 0.055 0.057 0.858＜0.001 0.046 t值 P值

表3 两组术后并发症的比较[n（%）]

3 讨论

应用胸腔镜治疗胸部疾病的微创技术，发展至今已有20余年，并得到不断地改进，胸腔镜技术治疗胸部疾病的适应证不断扩大，如胸腔镜下肺癌根治、胸腺瘤扩大切除、联合腹腔镜食管癌根治手术等，目前均已发展完善成熟，甚至部分单位可熟练开展胸腔镜袖式切除、隆突成形术等高难度手术[5-6]。而胸腔镜技术也由以前的多个手术切口，经过不断地改进，逐渐减少手术切口，发展到目前只需要一个手术切口，即可以完成手术。多项单中心病例研究表明，单孔胸腔镜治疗胸部疾病是安全可行的，并可达到跟多孔胸腔镜一样的临床效果[7]。有部分研究、表明、单孔胸腔镜治疗胸部疾病的临床效果比三孔法、单操作孔法的更优，体现在切口更小，围手术期疼痛更轻等[8]。

该研究结果显示，单孔组的手术时间为（74.5±33.0）min，术中出血量（5.0±6.8）mL，术后胸腔引流量（275.0±287.5）mL，胸管留置时间及住院时间分别为（3.0±1.0）d和（11.3±4.6）d，术后的胸腔积液、皮下气肿及肺部感染发生率分别为5.0%、10.0%、5.0%，而单操作孔组的分别为（84.0±58.5）min、（5.0±5.0）mL、（361.0±337.5）mL、（3.0±1.8）d、（11.5±4.6）d，术后的胸腔积液、皮下气肿及肺部感染发生率分别为10.0%、15.0%、10.0%，两组间的差异无统计学意义（P>0.05），这与孙耀光等人[9]的研究结果一致，其中沈国义等人[10]研究中，单孔组与单操作孔组胸腔镜行肺楔形切除手术，两组的手术时间、术中出血、胸管引流时间、术后住院时间、术后的胸腔积液、皮下气肿及肺部感染发生率等的均差异无统计学意义；该文中单孔组的切口长度为（3.3±1.0）cm，短于单操作孔组的切口长度（4.5±1.0）cm（P＜0.05），在宋超等人[11]研究中，单孔组切口长度为（2.50±0.68）cm，适于单操作孔组切口长度为（3.67±0.81）cm（P＜0.05），与该研究结果一致，均说明单孔组的切口长度明显短于单操作孔组的切口长度；单孔组术后第1天疼痛评分（1.0±0.1）分优于单操作孔组（1.2±0.3）分(P＜0.05)，跟大部分单中心研究单位的结果一致[12-13]，以上结果表明单孔胸腔镜肺楔形切除术可以达到跟孔操作胸腔镜肺楔形切除术一样的临床效果，甚至更优于单操作孔组，单孔组的手术切口更少、更小，术后遗留疤痕较少，视觉上更美观，易被患者接受。而单孔组术后第1天疼痛程度比单操作孔组更轻微，笔者分析有如下原因:①单孔组只在一个肋间里进行操作，只影响一个肋间神经，而单操作孔组需在两个不同的肋间里操作，相对于单操作孔组来说，单孔组可减少术中对患者肋间神经及肌肉的牵拉及干扰，减轻术中创伤，减少患者术后疼痛感；②单孔组减少了第7或者第8肋间腋中线这一观察孔，而第7或者第8肋间腋中线附近肌肉相对稍厚，神经较丰富，肋间隙稍窄，减少了这一切口的使用，可以有效减轻患者术后疼痛程度[14]。

单孔胸腔镜技术由于只有一个手术切口，所有的腔镜器械操作都需要在同一个切口中完成，胸腔镜和其他器械常出现相互干扰的情况，提高了手术难度，因此，笔者认为，要顺利开展单孔胸腔镜，首先需要有双关节和手柄细长的器械，可旋转头的切割吻合器，能拥有更细的胸腔镜会更好，这样可以节省操作空间，减少器械间相互干扰的程度；其次需要手术团队的配合，扶镜手一般和主刀站在同一侧，胸腔镜要紧贴于切口上下端，选用纱布条将镜头固定于切口保护套一侧，增加其稳定性，并为主刀留出足够的空间，避免和主刀的操作器械平行，相互干扰，刚开展初期，需要一定时间的学习过程，建议病例选择上从简至难逐步进行，在学习中不断完善改进，如术中遇到粘连明显，显露不清，出血等情况，可根据情况改为双孔、三孔胸腔镜或者开胸手术，相信经过不断学习积累，器械的不断改进，单孔胸腔镜的应用范围会不断地扩大。

该组研究中也存在着一定的不足之处，由于这项研究是一个回顾性研究，不可避免地存在一定程度的选择偏倚，另外，该研究两组临床资料的样本量比较小，有可能增加犯统计学上Ⅱ类错误的概率，最后，其他不可预知的因素可能会使该研究产生偏倚，今后可能需要多中心、前瞻性随机对照研究、大型的临床资料进行分析。

综上所述，在该组研究中，单孔胸腔镜和单操作孔胸腔镜行肺楔形切除手术，其在手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、住院时间及术后并发症发生率等指标上无差异，说明单孔胸腔镜行肺楔形切除手术是安全可行的，相对于单操作孔胸腔镜手术来说，单孔胸腔镜手术切口更小，疼痛更轻，值得临床推广。