症状性慢性硬膜下血肿钻孔术后硬膜下引流与骨膜下引流疗效对比研究

刘一林

江苏省泰州市姜堰中医院脑外科，江苏泰州 225500

硬膜下血肿是一种颅内血肿发生率较高的疾病，是指硬脑膜下腔内发生颅内出血血液积聚，一般按伤后血肿发生时间，分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿及慢性硬膜下血肿3种类型，其中急性硬膜下血肿发生时间为伤后3 d内，亚急性硬膜下血肿发生时间为伤后3 d～3周内，而慢性硬膜下血肿发生时间为伤后3周以上[1-3]。该文主要研究慢性硬膜下血肿，慢性硬膜下血肿是以头痛、呕吐、颅内压升高及意识障碍等为临床表现，其是指患者伤后3周外在硬脑膜下腔发生颅内出血，待血肿逐渐增大，则会引起占位效应，挤压脑室与脑干，由于其病程较慢，早期难以发现[4]。部分慢性硬膜下血肿患者还伴随淡漠、痴呆及智力迟钝等精神症状，少数患者可能伴随失语及偏瘫等局源性脑症状[5]。作为一种常见的神经外科疾病，临床多使用钻孔引流术治疗症状性慢性硬膜下血肿，但受术后引流并发症与复发率高等因素限制，临床诊治效果受到一定影响[6]。该文观察对象主要来自该院2017年1月—2020年4月收治的80例症状性慢性硬膜下血肿患者，探究骨膜下引流的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的80例症状性慢性硬膜下血肿患者选为观察对象，按单双号法与不同引流方法分为两组，行硬膜下引流的一组为对照组（40例），行骨膜下引流的另一组为观察组（40例）。对照组（n=40）:男25例，女15例；年龄59～84岁，平均年龄（68.9±2.3）岁；血肿体积（88.7±27.6）mL；按血肿位置分，单侧血肿24例、双侧血肿16例。观察组（n=40）:男22例，女18例；年龄55～86岁，平均年龄（69.6±2.2）岁；血肿体积（84.9±26.6）mL；按血肿位置分，单侧血肿23例、双侧血肿17例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。患者均自愿参与该次研究，且已认真签署知情同意书，该研究进行于医院伦理委员会批准下。

纳入标准：患者均经颅脑CT检查确诊为症状性硬膜下血肿；患者虽存在不同程度记忆力下降，但意识均较为清楚；患者均伴随呕吐、恶心、乏力及反应迟钝等症状。排除标准：患有终末期疾病、难以接受全麻手术及妊娠期患者；存在既往症状性慢性硬膜下血肿手术史患者。

1.2 方法

两组患者均接受头部CT检查，取患者仰卧位，头皮主要选取远离功能区、血肿最厚层面，待常规消毒后，用浓度为1%的利多卡因进行局部麻醉，当达到满意的麻醉效果后，行长约4～5 cm的头皮直切口，撑开头皮，将局部颅骨暴露出来，对颅骨进行钻孔，使骨孔直径大小为1 cm左右，以“十”字形将患者硬脑膜与血肿腔外包膜切开，将患者硬膜下陈旧性不凝血缓慢放出。随后用无菌生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，待冲洗液呈清亮即止。

对照组患者行硬膜下引流，在硬膜下腔内置入多侧孔的细硅胶引流管，当患者处于平卧位时，将引流管头端放置在血肿腔最低点，于后皮下潜行，并与头皮处固定，待完成手术切口的逐层缝合后，使用无菌敷料包扎。

观察组患者行骨膜下引流，在硅胶引流近头端1 cm长度内剪出多个侧孔，并将其置于患者骨孔原颅骨外板位置，于皮下潜行，随后进行有效固定。各侧孔应均匀分布与于引流管四周，待完成手术切口的逐层缝合后，同样使用无菌敷料包扎。

两组患者均在血肿腔内，排出腔内气体，并给予持续引流。术后持续观察引流管颜色变化与通畅情况，48 h后将引流管拔除，并进行头部CT检查。

1.3 观察指标

准确记录两组患者手术操作时间、引流时间等术中指标，对比两组患者住院时间；跟踪随访患者3个月，嘱咐患者定期复查，同时详细记录患者发生肺部感染、切口感染等并发症与病情复发情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作时间、引流时间、住院时间

观察组患者操作时间（19.2±2.5）min、引流时间（4.2±0.7）min及住院时间（7.6±1.7）min，均少与对照组（t=3.524、5.756、7.485，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者操作时间、引流时间、住院时间对比（±s）

表1 两组患者操作时间、引流时间、住院时间对比（±s）

对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值组别26.1±3.6 19.2±2.5 3.524＜0.05操作时间（min）5.8±0.9 4.2±0.7 5.756＜0.05 9.2±1.6 7.6±1.7 7.485＜0.05引流时间（d） 住院时间（d）

2.2 并发症发生率

观察组并发症发生率为7.5%，低于对照组10（25.0%），差异有统计学意义（χ2=6.425，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比

2.3 血肿复发率

观察组40例患者中病情复发2例，复发率5.0%，低于对照组的8例，复发率20.0%，差异有统计学意义（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 讨论

临床治疗慢性硬膜下血肿多采用手术治疗手段，对改善患者的远期生存质量具有重要意义[7]。常用的手术治疗方式为钻孔硬膜下冲洗、置管及持续引流。硬脑膜内表面与蛛网膜相连是通过硬脑膜边界细胞，当患者在轻微外力作用于头部时，患者头部硬膜下会发生少量出血，待血肿将硬膜下腔隙机械性撑开后，血肿周缘则会被硬脑膜边界细胞所包绕，受其自身所特有的类成纤维细胞与分布均匀趋化特征影响，易构成血肿腔膜[8-9]。硬脑膜边界细胞不仅可以产生碱性成纤维细胞因子，还能产生血管内皮生长因子，随这两种因子生长，新生毛细血管也随之生长，从而形成血肿腔膜内侧面[10]。由于毛细血管内皮结构发生异常情况时，当其发生不连续的内皮细胞损伤时，则易增加血肿腔内侧膜出血风险，促使血肿体积不断增大，引发压迫效应，严重威胁患者的生命安全[11-12]。

临床以手术手段治疗慢性硬膜下血肿是以消除患者硬膜下间隙，使脑组织表面与硬脑膜脏层内表面足够贴合，从而恢复正常的解剖结构，提升临床疗效为治疗目标的[13]。术后给予硬膜下引流，由于难以忽略引流管自身体积，会影响受压脑组织膨复回位，不仅术中置管时会损伤蛛网膜，术后拔除时，会造成蛛网膜的二次损伤，同时，还因引流量过多，引发继发性硬膜下积液等并发症，病情危急，且未接受到及时诊治时，甚至危及患者生命。

该文观察组术后所应用的骨膜下引流术，在置管过程与拔管时，不会引起患者血肿腔膜、大脑皮质及蛛网膜腔膜损伤情况，且手术侵入性不高，即便给予持续性引流，也不会刺激蛛网膜，同时，对脑组织复位不存在阻碍作用。观察组患者术中操作时间（19.2±2.5）min、引流时间（4.2±0.7）d及住院时间（7.6±1.7）d，均少与对照组（P＜0.05）。观察组并发症发生率3（7.5%），低于对照组10（25.0%）（P＜0.05）。观察组40例患者中病情复发2例，复发率5.0%，低于对照组的8例，复发率20.0%（P＜0.05）。这与谭钧城[14]的研究结果“86例观察组患者中发生肺部感染11例、切口感染3例、硬膜下积液7例，明显低于对照组的16例、5例、9例；观察组血肿复发患者2例（2.3%），明显低于对照组的9例(8.1%)（P＜0.05）”相符合。

综上所述，症状性慢性硬膜下血肿钻孔术后给予骨膜下持续性引流，由于侵入方式较小，对患者来说安全性较高，手术风险相对较低，具有一定临床推广意义。