内镜辅助下穿皮内固定治疗髁状突颈下部骨折七例

樊星，肖霞，高志彪，白振西

延安大学附属医院口腔科，陕西 延安 716000

内镜下开展微创手术在鼻腔、腹腔及膝关节等手术中已广泛应用，然而在口腔颌面外科临床中应用仍较少。对于口腔颌面外科临床中常见的髁状突颈部骨折的治疗，目前最常见的手术方法有耳前入路、穿腮腺入路、颌后入路及颌下入路，这些方法可以充分暴露术区，使得骨折手术在直视下完成，均已被证实可以取得满意内固定效果，然而不可避免的造成面部疤痕遗留，有时甚至出现面神经损伤、涎瘘等并发症[1-3]。我科近年来采取口内切口，内镜辅助下穿皮内固定技术，完成髁状突颈下部骨折患者7 例，均取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2019年6月延安大学附属医院口腔颌面外科收治的7例髁状突颈下部骨折手术治疗患者的临床资料，其中男性6例，女性1例；年龄24~52岁，中位年龄30岁；骨折均位于髁状突颈下部，骨折线经下颌什支后缘至乙状切迹，其中髁状突颈下部单发骨折2例，合并颌骨其他骨折5例。

1.2 材料和器械 宁波慈北医疗器械有限公司生产，直径2.0 mm、长度8 mm 颌间牵引钉，2.0 mm 钛板钛钉及配套工具、穿颊器。瑞士Synthes(AO)公司生产，直径2.0 mm、长8 mm 颌间牵引钉，2.0 mm 钛板钛钉及配套工具、穿颊器。KARL STORZ-ENDOSKOPE内镜及配套工具。

1.3 手术方法 所有患者术前均行颌骨三维CT检查，条件允许者(合并全身多发损伤，不能站立者除外)尽量行全口曲面断层片检查，明确骨折部位及评估牙根情况。手术麻醉均采取气管插管全麻。

1.3.1 骨折显露与复位 手术切口选择口内下颌第一磨牙近中下颌前庭沟或牙龈缘至升支前缘外斜线黏膜切口。切开翻瓣向上分离至乙状切迹，向后至什支后缘，暴露髁状突颈部骨折线，内镜辅助下查看骨折错位情况，复位骨折线。上下颌牙齿间植入颌间牵引钉4~6枚，进一步复位骨折线及咬合关系，致骨折线基本解剖复位，口内咬合关系满意后，颌间弹性牵引固定咬合关系，进行骨折穿皮内固定手术。

1.3.2 骨折穿皮内固定 骨折复位后，于骨折线两侧寻找合适的钛板位置，钛板位置确定后对钛板塑形使之与骨面贴合。在钛板相对的面部皮肤作1~2个长3~5 mm 小切口，用穿颊器专用套筒钻针经皮肤小切口缓慢旋转钻入贯穿全层软组织，安放穿颊器，内镜检查确定骨折线复位情况及钛板位置后，长钻针经穿颊通道钻孔，内镜视野下对骨折进行内固定。固定完成后，内镜检查骨折固定情况(图1)。术后3-0丝线缝合口内切口，面部皮肤小切口6-0美容线缝合。

图1 内镜下检查骨折固定情况

1.4 疗效观察 术后行颌骨CT 检查骨折复位情况(图2)。术后观察口内手术切口和面部小切口愈合情况。观察穿皮操作有无引起面神经损伤、腮腺导管损伤和涎瘘。咬合关系恢复欠满意者，进行颌间弹性牵引1 周左右，调整咬合关系。咬合关系恢复满意者，术后2周开始张口锻炼。术后1~6个月定期复查，观察口腔功能和骨折内固定效果。

图2 CT检查骨折复位情况

2 结果

7 例髁状突颈下部骨折患者，内镜辅助下经口内切口，联合面部小切口，内固定手术均顺利完成。术后行三维CT 复查，发现1 例患者钛板位置偏高，最后一孔位于乙状切迹内，余6 例患者钛板位置均较理想。术后1 例患者口内伤口发生积液感染，经过拆线换药后好转，未影响骨折愈合，余6例患者口内手术切口及面部小切口均Ⅰ期愈合。所有7例患者均无面神经分支损伤，无腮腺导管损伤和涎瘘。术后随访1~6个月，骨折均复位满意，固定良好，面部外形对称，面部小切口疤痕不明显。颞下颌关节功能正常，患者的张口、咬合等口腔功能均恢复正常。

3 讨论

颜面部是人体的外露部位，是外在美的集中，对于颌面部骨折，采取面部皮肤切口，难免会遗留疤痕，影响患者美观，尤其是年轻患者常常难以接受。采用口内切口，无明显疤痕遗留，患者更容易接受。大多数颌骨骨折均可以经过口内切口完成，然而对于下颌骨后部骨折，尤其是髁状突骨折，因视野和操作空间所限，不能在直视下对骨折进行显露和复位，穿皮内固定技术虽然能够完成骨折内固定，但骨折复位及固定常不能满意，内镜辅助下面部皮肤小切口穿皮内固定技术，为骨折内固定提供了垂直手术通道及更好的手术视野，使得骨折固定效果更准确、可靠。

髁状突骨折是常见的下颌骨骨折类型，占成年下颌骨骨折的9%~45%。根据解剖部位可分为髁突头骨折、髁突颈骨折，髁突颈骨折又分为高位髁颈骨折和低位髁颈下骨折[4]。对于髁状突骨折的手术治疗或非手术治疗，目前仍存在争议[5-7]。手术治疗髁突骨折的目标是解剖复位和恢复垂直高度，满足颞下颌关节功能。对于髁状突骨折的手术治疗，传统的手术入路有耳屏前入路、穿腮腺入路、颌后入路、颌下入路等，这些方法可以充分暴露术区，使得骨折手术在直视下完成，均已被证实可以取得满意内固定效果。然而也存在一定的并发症，如面神经损伤、遗留疤痕影响美观等，尤其是年轻患者常常难以接受。为了减少这些并发症，口内入路内镜辅助技术逐渐被人们认识到。早期国外学者HONDA 等[8]报道过内镜下面部骨折内固定手术方法。2007年国内学者王继华等[9]报道了口内入路内镜辅助下行髁状突骨折复位内固定，认为其具有安全、创伤小、疤痕小等优点。2009年王旭东等[10]在内镜辅助下完成了11例髁状突下部骨折，认为其可以达到和开放性手术类似的效果，并可减少面部疤痕形成和面神经损伤的发生。近年内镜下髁状突骨折的手术治疗逐渐增多，BLUMER等[11]在内镜辅助下完成40例髁状突骨折的治疗，认为其无面部疤痕，并发症发生率低。AKDAG等[12]研究认为内镜辅助下通过专用的器械和操作，使穿皮内固定治疗下颌骨髁状突骨折变得容易。HACKENBERG等[13]研究认为内镜辅助下口内切口是治疗下颌骨髁状突轻度移位骨折的最佳选择。

通过本研究临床观察，内镜辅助下穿皮内固定治疗髁状突颈下部骨折，穿皮小切口创伤小，术后不遗留明显疤痕，美观效果良好，患者容易接受。术后未发生面神经损伤及涎腺损伤等，患者颞下颌关节功能恢复正常，咬合关系及张口度恢复满意，取得了与口外入路相似的手术效果。然而具体临床手术中仍存在一些需要注意的问题：①口内切口，可操作空间有限，显露困难，手术难度较口外切口大，对手术者和助手的要求均较高，术者间需要默契的配合，助手需要熟练掌握内镜使用技术，手术者需要熟练掌握内镜视野下骨折的复位和穿皮内固定技术。②口内切口，术后伤口感染风险高，手术操作时间长，穿皮内固定等操作造成术后咬肌等软组织反应性肿胀明显，伤口内积血、积液等风险高。术中需严格无菌操作，若采取牙龈缘切口，最后磨牙远中伤口必须严密缝合，防止唾液等倒灌造成伤口感染。术后可局部冰袋冰敷，加强口腔护理，避免患侧咬合，进稀软流食，必要时局部适度加压包扎，积极预防伤口内积液、感染等发生。③术中操作空间小，骨折不能在直视下解剖复位，钛板位置不佳等，导致骨折固定不理想可能，甚至错位固定可能。术中钛板固定时对第1枚钛钉位置要求较高，它大体决定了钛板在骨折线上的位置，专业的操作器械、熟练的操作技术、手术者相互间的密切配合是保证手术成功的关键。④应根据内固定钛板位置，选择相对应的皮肤切口位置，为准确选择穿皮切口，可在皮肤切开前用细针头进行定点穿刺[14]，选择1 个或2 个皮肤切口。皮肤切口应与皮肤皮纹一致，仅切开皮肤，皮下组织使用专用套筒针缓慢旋转贯穿全层，避免用力过猛造成不必要的损伤。⑤内镜辅助打开手术视野，保证骨折复位的准确性和钛板位置的准确性是本手术的关键。

综上所述，内镜辅助下，通过口内切口穿皮内固定治疗髁状突颈下部骨折，骨折固定可靠，术后并发症少，不影响面部皮肤美观，是一种值得选择的髁状突颈下部骨折手术方法。然而限于本研究病例数量较少，在以后的临床工作中还需要更多的病例积累加以论证。