2 型糖尿病肾病患者脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白水平及其临床意义

陈泽衍，陈晓静，兰希，聂赫中容，郑文斌，刘欣桐，吴云风，郭伟权，马雯

1.南方医科大学深圳医院检验科，广东 深圳 518110；

2.深圳大学总医院检验科，广东 深圳 518055

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作为一种慢性内分泌系统疾病，临床表现为出汗、心慌、面色苍白等交感神经兴奋程度过高，或头晕麻木、意识不清等表现，对患者心脑器官极易造成严重损害，是仅次于心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病的四大非传染性疾病[1-2]。由于T2DM 微血管病变从而引起的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)，有研究资料表示T2DM 引起CKD 的发生率为20%~40%，且具有较高的死亡率[3]。近些年，临床中发现脂肪细胞中存在一种细胞因子一脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白(adipocyte fatty-acid binding protein，A-FABP)，能够调控脂肪细胞分化，起到调节脂类和葡萄糖代谢以及胰岛素抵抗的作用[4-5]。根据多个临床研究资料，A-FABP 与糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、代谢综合征等具有密切关系。但目前关于A-FABP与T2DM患者发生肾病之间的相关性研究鲜有报道。本研究旨在检测T2DM合并CKD患者的A-FABP水平，并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月至2019 年7 月在南方医科大学深圳医院治疗的T2DM合并CKD患者220例作为观察组，并按尿白蛋白肌酐比值(UACR)分组，UACR<30 mg/g 者70 例(A 组)，300 mg/g>UACR≥30 mg/g 者82 例(B 组)，UACR≥300 mg/g 者68 例(C组)。其中男性131例，女性89例；年龄40~83岁，平均(57.33±13.15)岁；另选取同期体检的54 例健康者为对照组，其中男性33 例，女性21 例；年龄45~81 岁，平均(59.35±11.15)岁。两组受检者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 观察组纳入标准：①均确诊为2型糖尿病，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，FINS≥5 mIU/L；②病程均≥1 年；③近半年未出现糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；④患者近期无重症感染或急性创伤病史；⑤无心脑血管疾病；⑥经患者及其家属知情同意并采集患者临床资料。观察组排除标准：①患有1型糖尿病及其他类型糖尿病；②具有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症；③具有严重的肝脏功能异常(血肌酐>133 mmol/L)、传染性或恶性肿瘤等疾病。对照组纳入标准：①无心肝肺肾功能严重不全者；②无高血压、高血糖、高血脂；③无任何感染病或其他手术史；④无其他内分泌疾病或应激反应；⑤近期未服用抗生素、甾体或非甾体药物。

1.3 观察指标与检验方法

1.3.1 观察指标 ①比较两组受试者性别、年龄、血压、体质量指数(BMI)等一般临床资料。其中BMI=体质量/身高2(kg/m2)。②比较两组临床指标，包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖PBG、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)、甘油三脂(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)以及脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白(A-FABP)水平状况；其中HOMA-IR=(FPG)×(FINS)/22.5。③分析A-FABP 水平与T2DM肾脏病患者各临床指标的相关性。

1.3.2 检测方法 采用全自动生化分析仪(罗氏Cobas8000)测定TG、TC、HDL-C、LDL-C、Scr、FPG、2 hPBG；采用全自动糖化血糖分析仪(爱科莱HA-8180)测定HbA1c；采用全自动电化学发光免疫分析仪(罗氏E602)测定FINS，根据FPG 和FINS 计算得出HOMA-IR、HOMA-β。取受检者凌晨空腹静脉血，分离试管，3 000 r/min 离心10 min，分离血清，置于-80℃保存待检，以酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清A-FABP，采用深圳子科生物科技有限公司的血清A-FABP试剂盒。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，两个均数间比较采用独立样本t 检验，多个样本均数间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。采用Pearson相关性分析评估血清A-FABP浓度与相关指标间的相关性；采用多因素Logistic回归分析CKD的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的一般资料比较 两组受检者的性别、年龄、SBP、DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者的BMI 明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组受检者的一般资料比较)

表1 两组受检者的一般资料比较)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组对照组χ2/t值P值例数220 54男/女(例)131/89 33/21 0.044 2 0.833 4年龄(岁)57.33±13.15 59.35±11.15 0.947 9 0.345 0 SBP(mmHg)123.33±10.01 122.37±11.51 0.612 6 0.540 7 DBP(mmHg)77.09±7.21 76.52±8.29 0.505 0 0.614 0 BMI(kg/m2)25.43±3.19 22.02±2.25 7.038 8<0.05

2.2 两组受检者的相关实验室指标比较 观察组患者的FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC、Scr 及A-FABP 水 平 明 显 高 于 对 照 组，HOMA-β、HDL-C 水平低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组受检者的相关实验室指标比较

表2 两组受检者的相关实验室指标比较

指标FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)FINS(mIU/L)HOMA-IR HOMA-β TG(mmol/L)TC(mmol/L)Scr(μmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)A-FABP(ng/mL)观察组(n=220)8.67±2.29 10.02±2.25 7.25±1.20 6.32±1.49 3.43±0.27 3.52±1.33 2.43±1.17 5.26±1.15 86.52±32.29 1.54±0.46 3.23±1.18 121.24±26.19对照组(n=54)4.56±0.45 8.03±1.19 5.41±0.23 4.52±0.88 1.85±0.49 4.51±1.47 1.40±0.18 4.25±0.05 71.52±9.29 1.97±0.34 2.54±1.32 49.57±23.12 t值13.109 4 6.150 9 11.202 4 8.513 0 29.248 6 4.798 8 4.265 0 6.443 5 3.375 3 6.446 8 3.759 4 23.12 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 0.000 8<0.05 0.000 2<0.05

2.3 不同UACR 患者相关指标比较 A、B、C 三组之间FPG、2 hPBG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A、B、C 三组HOMA-IR、A-FABP 水平均呈增高趋势，HOMA-β呈降低趋势，两两比较差异具有统计学意义(P<0.05)；C组TC与A组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其余两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；C 组Scr 水平高于A、B 组，差异具有统计学意义(P<0.05)，A 组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与A组的TG水平比较，B组和C组的TC水平比较，以及A组和B 组的Scr 水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而其他指标各组两两间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同UACR患者相关实验室指标比较(

表3 不同UACR患者相关实验室指标比较(

注：与对照组比较，aP<0.05；与B、C组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05；与C组比较，dP<0.05；与B组比较，eP<0.05。

指标FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)FINS(mIU/L)HOMA-IR HOMA-β TG(mmol/L)TC(mmol/L)Scr(μmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)A-FABP(ng/mL)A组(n=70)9.51±2.21a 12.45±2.43a 7.57±1.09a 6.23±0.29a 2.42±1.24ab 3.89±1.78ab 2.85±1.09a 3.48±0.29d 87.72±5.70ade 1.14±0.23a 9.52±2.29a 75.35±10.31a B组(n=82)9.35±2.15ac 12.36±2.57ac 8.54±1.39ac 9.58±1.22 4.53±1.29ab 1.92±1.27ab 3.26±1.69ac 3.72±1.20a 87.57±8.79a 1.15±0.47ac 9.56±2.37ac 102.51±7.55a C组(n=68)9.52±4.22a 12.32±2.13a 7.61±1.29a 12.53±0.79 6.55±0.44a 1.52±0.13a 2.82±1.37a 4.12±1.30a 111.67±33.09a 1.17±0.36a 9.53±2.28a 135.57±16.68a对照组(n=54)4.56±0.45 8.03±1.19 5.41±0.23 4.52±0.88 1.85±0.49 4.51±1.47 1.40±0.18 4.25±0.05 71.52±9.29 1.97±0.34 2.54±1.32 49.57±23.12 F值10.692 7 9.4636 11.987 2 45.699 4 37.636 21.919 5.152 4.082 9.853 1.234 2.375 20.687 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 A-FABP 水平与各指标的相关性 Pearson相关性分析显示，A-FABP 与BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、HOMA-β、TC、HDL-C 均存在正相关关系(P<0.05)，与年龄、TG、LDL-C、Scr 无明显相关性(P>0.05)，见表4。

表4 A-FABP水平与各指标的相关性

2.5 CKD 的影响因素 经多因素Logistic 回归分析结果显示，A-FABP 水平、TC、HbA1c 是T2DM 患者出现慢性肾脏病的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 CKD相关影响因素的多因素Logist回归分析

3 讨论

糖尿病是一种全球性慢性流行病，一旦被确诊为患有T2DM，个体寿命预期缩短6~7年，该病在中年人群尤为突出[7]。糖尿病由遗传因素和环境因素共同作用下引起个体糖代谢功能紊乱，病理机制在于患者体内出现缺乏胰岛素或胰岛素作用障碍，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，从而使游离脂肪酸与血浆白蛋白结合，沉淀于肾小球皮细胞，引起系膜基质增生，肾小球基底膜增厚，细胞外基质积聚，最终造成严重肾脏疾病[8-9]。目前随着社会发展，生活条件的改变，糖尿病患病率在全球范围内显著增长，尤其针对T2DM引起的CKD随着糖尿病发生率升高而显著升高，且伴随末期糖尿病合并CKD患者5年内生存率低于20%，严重威胁着患者生命健康[10-11]。因此，及早发现并治疗T2DM 患者肾损害状况在临床上预防和治疗T2DM 具有重要意义。目前临床上通常采用UACR代替操作复杂的肾活检作为检验患者肾脏功能状况，随UACR受患者进食、运动状况影响准确率，但UACR在临床中具有可操作性强、留取标本简单、诊断灵敏度高、方便迅速，可以更好了解患者肾病状况，且UACR 与UAER 密切相关，从而及时为临床治疗提供指导方向[12]。因此本研究采用UACR 对T2DM 合并CKD患者进行分组讨论。

A-FABP 主要存在于巨噬细胞和脂肪组织中，分子量为14 588 Da，由134 个氨基酸组成，可以通过细胞入血，协助运送疏水性配基入细胞，调节全身胰岛素敏感性及个体脂类、葡萄糖代谢活动[13-14]。而T2DM临床表现为胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足等特征，从而使血糖不稳。SCHEJA 等[15]通过比较缺乏A-FABP基因与正常基因的小鼠体内脂肪分解量以及胰岛素情况，研究结果显示缺乏A-FABP 小鼠体内脂肪酸分解明显减少，从而产生胰岛素抵抗和胰腺功能障碍，证实了A-FABP 可通过影响脂肪分解以及胰岛素分泌来介导胰岛素抵抗和高胰岛素血症，影响着T2DM病情变化。同时A-FABP作为T2DM患者体内游离脂肪酸分子的重要结合物，可以通过增强其可溶性影响着T2DM肾功能状况。本研究通过对T2DM合并肾病患者A-FABP水平及其他临床指标的检测，分析A-FABP与T2DM患者发生肾功能损伤的相关性[16-17]。

本研究证明了上述理论，结果显示正常健康者与T2DM 患 者 在BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC、Scr、HOMA-β、HDL-C等指标存在明显差异，且本研究中A-FABP 在正常血糖组水平明显低于T2DM 患者，且随着UACR 不断升高，A-FABP水平也增加，且根据数据相关性分析A-FABP与BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINs、HOMA-IR、HOMA-β、TC、HDL-C 均存在正相关关系。这可能在于T2DM 患者早期血浆FFAs 水平升高，脂质代谢异常，产生游离脂肪酸，与A-FABP 相结合，最终引起“脂毒性”，即肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维瘢痕化，最终导致肾功能异常。本研究通过多因素Logistic回归分析证实HbA1c、TC、Scr、LDL-C以及A-FABP均是T2DM患者出现慢性肾脏病的独立危险因素，尤其是在随着UACR 不断升高，A-FABP 水平升高，这提示T2DM 患者肾病严重程度的不同，A-FABP 水平随着肾病加重其呈升高趋势，因此，采用检测A-FABP 指标可作为T2DM患者早期肾功能异常的临床评价参考指标。

综上所述，依据血浆A-FABP 水平与T2DM 患者出现慢性肾脏病之间存在的内在病理生理关系，以及高水平的A-FABP 也是T2DM 患者发生CKD 的独立危险因素之一，可将A-FABP 指标作为临床检测T2DM合并CKD病情评价重要指标之一。