18项中医护理技术难度分级及准入机制建立的探讨

王娴 徐俊 王燕 邱萍

(上海市中医医院，上海 200071)

2013年国家中医药管理局颁布加强中医护理工作意见，要求中医院每个科室至少开展四项以上中医护理技术，并鼓励临床护士使用中医护理技术，充分发挥中医护理在治未病、老年病和慢性病防治、康复工作中的特色优势作用。全国中医系统纷纷响应，积极推进中医护理技术在临床的开展，然而相关技术的规范流程标准只能参考国家中医药管理局颁布2006年《中医护理常规技术操作规程》[1]，时隔已久，缺乏临床指导性。因此，为保持发挥中医护理特色优势，提高中医护理效果，规范中医护理行为，国家中医药管理局医政司在2015年颁布了《护理人员中医技术使用手册》[2]，内含临床常用18项中医护理技术。然而技术有难有易，因无明确的准入规定，在临床实施过程中，存在一定隐患。技术准入管理被认为是当今促进医学技术发展、强化质量、保障安全、制定质量改善策略的最可靠方法之一[3]，2009年5月1日国家卫健委正式颁布《医疗技术临床应用管理办法》[4]，明确规定了我国医疗技术临床应用准入和管理制度。而中医护理技术管理领域还没有制定相应的技术准入管理办法，中医护理技术正面临着继承和发展的危机。本研究拟对国家中医药管理局颁布的18项中医护理技术进行分级，并确立相应的准入制度，以保证中医护理技术在临床开展的安全性，并为实现中医护理技术分层培训提供理论基础。

1 对象与方法

1.1确定咨询专家 本研究自2019年3—4月对上海中医药大学及上海市三级甲等中医医院护理专家进行问卷调查，专家纳入标准：(1)本科及以上学历。(2)中级及以上职称。(3)从事护理管理、教学、科研、临床护理工作。最终确定40名专家参与本次研究，其基本情况，见表1。

表1 专家基本情况(n=40)

续表1 专家基本情况(n=40)

1.2函询方法 本研究通过德尔菲法(Delphi Method)对专家进行3轮问卷调查，同时采用现场及电话访谈对专家进行咨询。问卷调查内容为专家基本情况、18项中医护理技术难度评分、分级及准入建议等。第一轮问卷为专家基本信息采集及汇总，并由专家根据临床经验和认识对国家中医药管理局医政司颁布《护理人员中医技术使用手册》[2]中的18项中医护理技术进行难度评分，评分为1～10分，10分表示最高难度，1分表示最低难度。同时对护理专家年龄、学历、技术职称、研究方向等进行管理分析。第二轮问卷由专家对18项中医护理技术操作人员的资质能力提供准入建议，将护理人员按照年资及职称分为4个级别：1级为新入职规培期护士；2级为2年以上护龄护士；3级为护师(含护理本科毕业1年的护师)；4级为主管护师。根据专家意见统计选取占比前两位的级别作为备选准入资质。第三轮问卷根据第一轮专家对18项护理技术难度评分和第二轮专家对每项技术护理人员资质准入建议进行分析并总结，根据结果将18项护理技术进行难度分级，难度6.00～10.00分的为高难度技术，难度4.00～5.99分为中难度技术，难度1.00～3.99分为低难度技术。并根据第二轮问卷结果对18项护理技术的人员资质进行对应性匹配，制定准入制度，要求专家仔细阅读后给出是否同意的建议。

1.3统计学方法 所有数据采用SPSS 24.0统计分析。描述性统计用频数、构成比、百分率、均数、标准差表示。专家积极性系数用问卷回收率表示。专家权威程度(Cr)根据专家判断系数(Ca)及熟悉程度系数(Cs)计算平均值而得。专家意见协调程度采用多个相关样本的非参数检验方法统计，得出专家协调系数进行判断。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1专家积极系数与权威程度

2.1.1专家积极系数 本研究遴选上海中医药大学及上海市三级甲等中医医院40名护理专家进行问卷调查，共发放问卷40份，回收问卷40份，回收率100%，专家积极性系数100%

2.1.2专家权威程度

2.1.2.1专家判断系数 专家判断依据分为四个方面：理论分析、实践经验、查阅文献、直觉判断4类，判断程度为大、中、小，分别赋予不同量化值，结合表2专家咨询判断依据自评结果，计算专家判断系数Ca为0.927。

表2 专家咨询判断依据频数分布表

2.1.2.2专家熟悉程度系数 专家对指标的熟悉程度分为5个等级：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉。熟悉程度系数分别为：0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。根据表3，计算此次咨询专家对问题的熟悉程度Cs为0.812。

表3 咨询专家对问题熟悉程度频数分布表

2.1.2.3专家权威程度 本研究中专家权威程度Cr=(Ca+Cs)/2=0.870≥0.7，表示本研究专家权威程度较高[5]。

2.2专家意见协调程度 全部专家对全部指标给出的评价意见是否存在较大分歧，用协调系数(W)反映，而协调系数用肯德尔和谐系数(Kendall’s W)表示，其取值范围为0～1。协调系数大、经检验后具有统计学意义则表示协调程度好。本研究三轮专家咨询协调系数分别为0.331，0.426，0.080，经统计检验P<0.05，差异有统计学意义，说明咨询专家意见协调程度都比较好，结果可取，见表4。

表4 德尔菲咨询专家意见协调系数结果

2.218项中医护理技术难度分级及专家准入制度建议 根据三轮专家意见将18项中医护理技术进行难度分级，根据技术难度评分结果将难度6.0～10.0分的为高难度技术，难度4.00～5.99分为中难度技术，难度1.00～3.99分为低难度技术。并拟定相匹配的人员资质及准入制度，见表5。

表5 18项中医护理技术难度及准入制度

注：准入建议中1为新入职规培期护士；2为2年以上护龄护士；3为护师(含护理本科毕业1年的护师)；4为主管护师。

3 讨论

3.1对中医护理技术进行难度分级及确立准入制度的必要性 《中国护理事业发展规划纲要》[6]明确指出：要大力发展中医护理，提高中医护理水平，发挥中医护理特色和优势，注重中医药技术在护理工作中的作用。积极开展辨证施护和中医特色专科护理，加强中医护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用，提供具有中医药特色的康复和健康指导，加强中西医护理技术的有机结合，促进中医护理可持续发展。中医护理技术操作是以中医基础理论为指导，将中医传统治疗方法应用于护理工作，具有独特操作方法和疗效的一种护理技能。它包括针刺法、灸法、推拿、拔火罐、刮痧、熏洗、气功、穴位注射等技术,具有使用器械简单、操作方便、适用范围广、见效快、易于普及等特点[7]。为了规范临床护理人员技术操作，1984年由卫生部中医司组织编写，1992、1999、2006年国家中医药管理局对其进行3次修订的《中医护理常规和技术操作规程》分别将25项、31项、15项中医护理技术纳入规程[1,9-10]，然而时隔已久，缺乏临床指导性。且近些年来，中医护理学将新技术、新设备、新方法引入，与西医的护理学齐头并进，已由原来单纯生物医学模式转变为赋权模式，由此，也引起一系列新的管理问题。根据中国上海市卫生计生委、马来西亚吉隆坡卫生署、日本川崎卫生署内2005年1月至2015年12月的护理纠纷案卷各1 000份，并按纠纷分类进行筛选、分析和统计。中马日3 000份中医护理纠纷案卷，涉及了穴位贴敷、中药肛滴与熏洗、拔罐、中药换药、艾灸、蜡疗、穴位注射、中药湿敷、刮痧、涂药、中药硬膏热贴、中药化腐清疮、水针注射、推拿按摩等几十个中医护理治疗项目，其中技术质量问题占24.7%，中医知识缺乏占10.1%[11]。由此可见，中医护理管理人员按照固有思维进行中医护理技术管理，是不能适应社会及医疗发展。目前在中医医院大部分护理人员均毕业于西医院校，未经过系统的中医护理知识教育及培训，所获得中医知识仅仅为临床经验累积及自学所得。据统计，中医医院从中医院校毕业的护理人员只占到总数3%～10%[12-13]。由此更可以看出，对于中医护理技术分级管理是非常迫切和必要的，只有对中医护理技术进行分级，并设置相应的准入制度，才能保证中医护理技术在临床开展的安全性并进一步推广技术应用。

3.2根据中医护理技术难易程度，建立准入管理机制 虽然中医护理技术并不比西医护理技术难，但是不同技术对于实施者有着不同要求，尤其对于中医理论知识掌握、中医技术手法、中医临床经验的积累都有着较高的要求。根据本研究的结果显示，18项中医护理技术中，穴位注射技术、麦粒灸技术、蜡疗技术3项中医护理技术难度评分在6.0以上，属于高难度技术；隔物灸技术、拔罐技术、悬灸技术、经穴推拿技术、刮痧技术、中药热熨敷技术、中药灌肠技术、中药离子导入技术、中药湿热敷9项中医护理技术难度评分在4.00～5.99分为中难度技术；中药熏蒸技术、中药冷敷技术、中药泡洗技术、耳穴贴压技术、中药涂药技术、穴位贴敷技术6项中医护理技术难度评分在4.00分以下属于低难度技术。因此，根据专家建议对于高难度的中医护理技术要求掌握中医理论知识，腧穴经络相关知识，并熟练掌握各类复杂针刺、艾灸手法，能正确处理各类中医技术的异常情况，同时专家认为需要护师及主管护师资质，并要求获得专科基地培训的中医专科护士适任证。对于中等难度中医护理技术，要求熟悉中医基础理论、经络走向，熟练掌握拔罐、悬灸等相关中医护理技术操作流程、适应症、禁忌症、异常情况处理等，并要求获得专科基地培训的中医专科护士适任证，年资在2年以上的护士及护师方可操作。对于低难度要求的中医护理技术，只需了解中医基础理论，掌握中药熏蒸、泡洗等中医技术及并发症处理，因此对于它的准入要求只需要经过中医药大学100学时理论培训的新规陪护士即可。

综上所述，本研究初步对临床广泛应用的国家中医药管理局医政司颁布的18项中医护理技术进行难度分级，并根据分级结果制定相应的护理人员准入机制，希望能借此规范中医护理技术在临床的应用，减少相关不良事件发生，进一步推进中医护理技术在治未病、老年病和慢性病防治、康复工作中的特色优势，并为中医护理技术分层次培训提供理论依据。