痛风急性期与慢性期的药物治疗

刘祖春

程先生今年54岁，一年前在单位体检时发现尿酸偏高，当时无明显症状，也就未找医生进行治疗。一个月前，他突然出现了右脚大脚趾红、肿、热和痛。程先生的一位患高尿酸血症的朋友建议他服用别嘌醇。谁知服药后程先生的不适症状不但没有得到改善反而加重，于是程先生来到医院就诊。经检查，医生告知他这是高尿酸血症引起的痛风，并告诉程先生在急性期不应服用降尿酸药物。改用秋水仙碱或非甾体抗炎药后，程先生的症状得到了缓解。程先生不理解，为何急性期不能服用降尿酸的药呢？痛风应如何正确治疗？

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。既然痛风发生是由高尿酸引起的，为什么急性期不能服用降尿酸药？

急性期患者在降尿酸治疗中，若血尿酸降得过快，沉积在关节组织中的尿酸必然向血液转移，并在新的部位形成尿酸盐结晶，引起转移性痛风发作。另一原因是，降尿酸药物会促使关节内痛风石表面溶解、脱落形成不溶性针状结晶，若这些结晶掉落到关节或关节附近，会加重炎性反应，引起痛风加重。

既然在痛风急性期不能单独服用降尿酸药物，那么痛风患者应该如何正确用药呢？目前临床上治疗痛风按急性发作期、慢性期及间歇期来分期治疗。

急性发作期治疗

急性发作期的治疗原则是先止痛，再服用降尿酸药。因此，急性发作期的治疗主要针对的是关节红、肿、热和痛症状，主要药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素。

秋水仙碱 秋水仙碱是目前治疗痛风急性发作的首选药物之一。它主要通过降低白细胞趋化和吞噬作用而起到止痛作用，无降尿酸作用。该药应在痛風发作36小时内开始使用，超过48小时疗效明显偏低。

非甾体抗炎药 非甾体抗炎药主要通过抑制环氧化酶的活性而发挥抗炎、镇痛作用。该类药物对痛风急性发作疗效确切，且患者耐受性良好，是相对安全的药物。主要药物有引哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布和依托昔布等。

糖皮质激素 糖皮质激素并非是治疗痛风的常用药，主要用于严重的急性痛风发作伴有较重的全身症状且秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗无效的患者。

慢性期及间歇期治疗

慢性期及间歇期治疗才以降尿酸为主要目的，同时对痛风石及并发症如肾脏疾病进行治疗。如果患者急性痛风发作在2次以上，有痛风或尿酸盐沉积，有肾结石或肾脏损害，均为应用降尿酸药的指征。用药后将血尿酸维持在低于360微摩/升，可防止痛风急性发作。溶解痛风石应将血尿酸维持在小于300微摩/升，可减轻对肾脏的损害。

降尿酸药物主要分为抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物两类。痛风发作应该首选抑制尿酸生成的药物，因为促尿酸排泄药物能增加泌尿系结石和高尿酸血症肾病发生风险，对那些尿酸排泄量较高的患者只能使用抑制尿酸生成的药物。而只有在抑制尿酸生成药不耐受的情况下才使用促尿酸排泄药。

抑制尿酸生成药物 抑制尿酸生成药物主有别嘌醇和非布司他。别嘌醇主要通过抑制嘌呤代谢中的黄嘌呤氧化酶而抑制尿酸的生成。非布司他的作用机制同别嘌醇，但因其具有独特的非嘌呤分子结构，所以能更特异性地抑制黄嘌呤氧化酶而抑制尿酸生成。

促尿酸排泄药物 促尿酸排泄药物主要有苯溴马隆和丙磺舒，它们主要通过抑制尿酸在肾小管的重吸收，促进尿酸排泄而降尿酸。本类药物会增加结石和肾病风险，所以不适合有痛风石或泌尿系结石的患者。在用药过程中须监测尿液pH，可合并服用碳酸氢钠来碱化尿液，使尿液pH维持在6.2～6.9。并且多饮水，保持尿量在2000毫升/日以上，以利于尿酸排出。其不良反应为偶有胃肠道反应、过敏性皮疹和肝脏受损。