鼻胆管引流应用于胆囊结石合并胆总管结石术后患者的效果

刘敏

（河南省郑州市第九人民医院神经外科 郑州 450053）

胆囊结石是临床上常见疾病，是以胆固醇结石为主的混合性黑色素结石。胆总管结石（CBDS）的形成与胆道寄生虫、胆道感染和胆汁淤积密切相关，主要发生于胆总管中下部，由于结石的增多、胆总管扩张和结石的上下移动，常累及肝总管。目前患者多先患有胆囊结石，当胆囊结石经胆囊掉入并停留胆管后，便形成胆囊结石合并CBDS。胆囊结石合并CBDS 发病后患者易出现上腹疼痛、肝功能异常等症状，如不及时治疗可发生全身毒血症、中毒性休克等，甚至危及生命。有研究显示，腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合微创术式可缩短患者住院时间，减少并发症发生率。本研究旨在观察腹腔镜胆总管探查取石术后鼻胆管引流治疗胆囊结石合并CBDS 患者疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018 年4 月～2019 年7月收治的125 例胆囊结石合并CBDS 患者，根据治疗方法不同分为对照组62 例和观察组63 例。对照组男35 例，女27 例，平均年龄（51.24±3.25）岁；观察组男37 例，女26 例，平均年龄（51.50±3.30）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：经B 超检查符合胆总管结石和胆囊结石诊断标准[1～2]，胆总管直径≥8 mm，胆总管结石数量＜4 枚，患者知情同意本研究。排除标准：合并胆源性胰腺炎、肾功能障碍、凝血功能障碍。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，进行麻醉、插管，给予人工气腹，利用四孔法进行腹腔镜胆囊切除术。对肝十二指肠韧带进行解剖，确认胆囊三角结构，采用头皮针穿刺胆总管，抽出胆汁并确认胆总管，在胆总管前壁纵行切开一个长约0.5～1.0 cm 的切口，使用手术钳取出结石，在胆道镜下使用电网将结石取净。（1）对照组放置T 管引流，使用10～20 号乳胶T管，剪掉两端1/3 的横壁，置于胆总管内。采用4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁，然后反复冲洗腹腔，清除胆汁。术后3 周进行T 管造影，无不良情况拔除T 管。（2）观察组采用腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合，在十二指肠镜的引导下，将鼻胆管顺行放置并进行引流，使用4-0 吸收线全层缝合胆总管，缝合完成后，在鼻胆管注入生理盐水，检查缝合处有无渗漏，在Winslow 孔附近放置腹腔引流管和脑室引流管各1 根。术后3 d 将腹腔引流管拔除，术后4 d 经过鼻胆管进行胆管造影，未见胆汁漏出和结石残留，随后将鼻胆管拔除。

1.3 观察指标（1）手术质控指标：观察并记录术中出血量、手术时间、肠功能恢复时间、术后3 d 胆汁引流量。（2）肝功能：手术前后分别抽取患者静脉血离心，分离血清，采用连续监测法检测谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）。（3）手术并发症安全指标：记录术后胆汁漏出、肠道出血、胰腺炎发生率。

1.4 统计学方法 采用SSPS21.0 统计软件对数据进行分析，计数资料数据用%表示，行χ2检验，计量资料数据用（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术质控指标对比 观察组术中出血量、肠功能恢复时间、术后3 d 胆汁引流量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术质控指标对比（±s）

表1 两组患者手术质控指标对比（±s）

2.2 两组患者手术前后肝功能对比 术前，两组患者肝功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，观察组TBil、AST、ALT 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后肝功能对比（±s）

表2 两组患者手术前后肝功能对比（±s）

2.3 两组患者手术并发症发生情况对比 手术治疗后，观察组发生胆汁漏出1 例，肠道出血1 例，胰腺炎2 例，手术并发症发生率为6.35%；对照组发生胆汁漏出3 例，肠道出血4 例，胰腺炎6 例，手术并发症发生率为20.97%。两组手术并发症发生率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胆道结石是胆道系统中最为常见的疾病，胆汁淤积和胆固醇代谢失衡是生成结石的主要因素。胆道结石包含CBDS、肝内胆管结石和胆囊结石，可单独存在，也可合并存在。胆囊结石合并CBDS 是胆道结石疾病中最为复杂的一种，可引发胆囊炎、胰腺炎等并发症，如不尽早进行治疗，可严重影响肝胆功能和代谢循环系统[3]。目前临床上为了防止结石残留多采用手术治疗，腹腔镜胆总管探查取石T 管引流术是临床上较为经典、安全的术式，但在胆总管取石的过程中壶腹部位组织易发生水肿，胆汁引流效果欠佳，故使用T 管引流可使胆汁流出，减低胆道内压力，促进切口快速愈合。T 管引流还可支撑胆管，避免胆总管切口处生成瘢痕，防止胆道狭窄的发生；可形成T 管窦道，为再次取出胆道内残留结石提供有效通路。但T 管在身体内留存时间较长，患者活动受限，使胃肠功能恢复缓慢，易造成胆管壁增厚、胆管腔内膜发生溃疡等。此外，胆汁的长时间流失，机体易发生酸碱和水电解质失衡，引发恶心呕吐等不良症状。T 管拔除后，胆汁可能流入腹腔，造成胆汁性腹膜炎，T 管拨出时也可能造成胆管受损和出血[4]。采用腹腔镜胆总管探查取石T 管引流术可清除胆总管内结石，利于胆汁排出，但易发生胆总管损伤等不良症状。

本研究结果显示，观察组手术并发症、术中出血量、肠功能恢复时间、胆汁引流量、TBil、AST、ALT均优于对照组，提示胆总管探查一期缝合联合鼻胆管引流术治疗，可促进患者胃肠功能恢复，改善肝功能。在腹腔顺行放置鼻胆管引流联合胆总管一期缝合，鼻胆管顺行放置肝总管内部，可避免由于ERCP的留置导致鼻胆管堵塞、滑脱的风险和进入胰管的状况；可有效保障鼻胆管从无菌区转放为菌区，促使引流更加通畅；在通畅引流的情况下可保证一期缝合的可靠性，避免胆道压力升高而发生急性胰腺炎和胆瘘等并发症。鼻胆管具有支撑括约肌的作用，一部分胆汁可进入十二指肠内，起到内引流作用，避免水电解质失衡和胆汁丢失现象的发生；还具有支撑扩张、引流、减低胆道压力作用，可提升胆总管切口处愈合速度，防止胆瘘的发生；当T 管拔出后，可避免腹膜炎、胆汁漏出、肠道出血等并发症发生；手术材料容易获得，技术要求较低，可降低插管失败概率，有效保护Oddi 括约肌功能。术后进行鼻胆管造影，可有效观察有无残留结石和胆漏的现象，根据病情程度拔出鼻胆管，无须拔除胃镜，有效缩短患者住院时间，减轻机体疼痛[5]。与T 管引流对比，鼻胆管可充分保留胆总管的正常生理功能和完整性，可确保胆汁的正常流向，防止胆汁长时间丢失，有效预防机体酸碱和水电解质紊乱，进而促进胃肠功能和肝功能的恢复；鼻胆管经过人体生理腔道引流，留置时间短，可降低T 管对胆总管戳孔现象，有效缩短术中出血量和肠功能恢复时间[6]。

综上所述，腹腔镜胆总管探查取石术后鼻胆管引流通过支撑括约肌对胆囊结石合并胆总管结石患者进行治疗，可有效降低术中出血量、胆汁引流量和手术并发症，改善胃肠功能和肝功能。