一例PCI术后药物诱导的血小板减少的病例分析

陈聪聪，侯 娟*

（1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010；2.河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050000）

1 病历摘要[1]

患者，男，68岁，入院诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死KillipII级。6月25日入院后给予抗凝药物肝素钠0.8 ml+0.9%NS49.2 ml微量泵静脉注射 6ml/h，抗PLT药物注射用盐酸替罗非班12.5 mg+0.9%NS250 ml微量泵静脉注射8 ml/h，阿司匹林肠溶片100 mg口服1/日，硫酸氢氯吡格雷75 mg口服1/日。6月27日停肝素，加药那屈肝素钙7000 iu皮下注射1/12小时，6月28日PLT：218×109/L，6月30日PLT：209×109/L，正常。7月4日在局部麻醉下行PCI术，术中给予肝素7500单位，7月5日PLT降至55×109/L，复查PLT：42×109/L，再次复查PLT：34×109/L，患者血小板进行性下降，考虑药物诱导的血小板减少，停用替罗非班静脉泵入及那曲肝素钙皮下注射，停阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片口服。7月6日PLT：46×109/L，复查PLT：53×109/L，7月7日PLT：59×109/L血小板计数未见明显下降，继续给予阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集治疗。7月8日PLT：78×109/L，7月9日PLT：120×109/L恢复正常，7月12日PLT：238×109/L。

2 讨论与分析

2.1 诱导本例患者血小板减少的药物。

首先，排除阿司匹林与氯吡格雷。口服阿司匹林或氯吡格雷致血小板减少的发生率极低（1/15000），多在服药后2～3个月内发生[2]。该患者入院时开始服用这2种药物，血小板计数正常，几天后发生血小板减少，停用相关药品后血小板未见继续下降，再次服用阿司匹林与氯吡格雷至出院，血小板逐渐恢复正常。该患者无血栓性血小板减少性紫癜表现，几天内出现血小板减少，与时间及表现不符。另根据不良反应关联性评价标准[3]，判断阿司匹林与氯吡格雷与此患者血小板减少发生的关联程度为可能无关，排除阿司匹林与氯吡格雷诱发血小板减少的可能。

其次， 替罗非班诱导血小板减少的关联性为“可能”。替罗非班诱导的血小板减少症（Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists induced thrombocytopenia，GIT）的报道随着替罗非班临床应用的增加也逐渐增多。GIT多在用药后1～24 h内发生且具有自愈性，国内报道应用替罗非班后，最早发生GIT的中位时间为12 h，最早为1 h，最晚为96 h[4]。本例患者于入院开始使用替罗非班，第6天血小板计数正常，第11天发现血小板减少，与GIT特点不符。该不良反应与替罗非班用药时间顺序合理；与已知药物不良反应符合；但其它治疗也可造成这样的结果。根据不良反应关联性评价标准，判定替罗非班与血小板减少发生的关联程度为可能。

最终，肝素诱导本例患者血小板减少判定为“很可能”。肝素诱导的血小板减少症（Heparin induced thrombocytopenia, HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[5]。在肝素暴露超过4日的患者中HIT的发病率高达5%[6]。目前主要根据4T’s评分来评价患者发生HIT的可能性。总分0～3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能，对于中、高度可能性患者可进行HIT抗体检测和血小板功能试验进行确诊[7]。本例患者4T’s评分为4分，为中度可能，由于条件所限，未做肝素/PF4抗体检测。停药后血小板恢复正常，后未再次使用，根据不良反应关联性评价标准，判断HIT为“很可能”的不良反应。本例患者存在替罗非班与肝素类药物同时用药，研究表明，肝素类药物和替罗非班联合应用血小板计数下降出现的概率增加[8]。

2.2 药源性血小板减少症的治疗。

发生HIT后应停用肝素类药物，并接受非肝素类抗凝药物治疗。推荐的非肝素类抗凝药物有阿加曲班，达那肝素，来匹芦定，比伐卢定，磺达肝癸钠[9]。大多数药源性血小板减少症患者无需特定治疗，因为停用致病药物后，血小板计数将迅速恢复[10]。该患者停用可疑药物后血小板逐渐恢复至正常。

3 总结与建议

临床在使用多种可导致血小板减少的药物而出现血小板减少时，正确鉴别对于治疗方案的选择十分重要。临床药师应仔细询问病史、用药史，监测患者检查指标，掌握药物不良反应的判断标准。当临床标准提示仅有单一药物与血小板减少强烈相关时，应在病历中清晰注明，当疑似药物为肝素时应进行HIT抗体检测和血小板功能试验确诊。在使用肝素过程中应警惕HIT的发生，监测血小板计数，观察有无血栓形成，一旦发现HIT应立即停用肝素，并接受非肝素类抗凝剂治疗，防止发生严重的血栓并发症。虽然替罗非班导致的GIT发生率较低，但随着临床应用逐渐增加，GIT的报道也并非罕见，应警惕，在用药期间应注意复查PLT，早发现、早诊断、早处理、确保患者用药安全。