我院抗菌药物住院医嘱点评与不合理用药分析

薛 露

（睢宁县中医院，江苏 徐州 221200）

抗菌药物是指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物。抗菌药物主要靠特异性干扰细菌的生化代谢过程，影响其结构和功能，使其失去正常生长繁殖的能力而达到抑制或杀灭细菌的作用。在临床治疗疾病过程中只要不规范、不合理使用抗菌药物，就会导致抗菌药物产生耐药菌株，从而影响抗菌药物发挥作用。抗菌药物的合理使用必须引起人们的高度重视。国家卫生健康委员会2004年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》,为了进一步规范应用抗菌药物，2015年对其进行修订，并出版《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，制定了抗菌药物合理应用的规范要求。为提高抗菌药物合理应用，确保其有效性和安全性，我院定期对抗菌药物住院医嘱进行点评并分析不合理用药。本文对我院2017年10月～2018年9月出院患者中应用抗菌药物的住院医嘱进行点评、分析，报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

利用我院PASS临床药学管理系统，2017年10月～2018年9月每月随机抽取我院南院各病区抗菌药物住院病历各5份，共计960份，进行专项抗菌药物点评[1]。

1.2 方法

依据药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、卫生部《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》、《应用抗生素防治外科感染指导意见》、《新编药物学》(第17版)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发(2009)38号、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发(2012)32号）等相关规定，从适应证、用法用量、溶媒选用、药物更换、配伍禁忌事项等方面对抗菌药物住院医嘱进行用药分析[2]。

2 结 果

共抽查960份抗菌药物住院病历，其中抗菌药物应用合理的医嘱866份，占点评医嘱的90.21%；抗菌药物应用不合理的医嘱94份，占点评医嘱的9.79%。具体情况见表1。

表1 不合理医嘱类型统计

3 讨 论

3.1 联合用药不适宜

抗菌药物不合理应用医嘱中联合用药不适宜主要包括以下几种情况[3]：①同类别抗菌药物联合使用：例如一COPD患者使用头孢唑肟联合阿莫西林克拉维酸钾抗感染。头孢唑肟与阿莫西林克拉维酸钾均属于β-内酰胺类抗菌药，作用靶位相同，二者联用可相互竞争作用靶点而呈现出拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用。另外二者均为广谱抗菌药，一同使用会增加细菌耐药性的发生。②繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂（繁殖期抑菌剂）联用：如我院儿科医生习惯使用乳糖酸红霉素联合头孢地嗪治疗小儿肺炎。乳糖酸红霉素为大环内酯类抗菌药，属于快速抑菌剂，头孢地嗪为繁殖期杀菌剂，二者合用，可干扰头孢地嗪的杀菌效能，不建议联合应用。③无指征联合应用抗菌药物：一患者诊断为颅脑外伤、蛛网膜下腔出血，在血象正常、无任何感染症状的情况下给予头孢呋辛联合左氧氟沙星预防感染，且病程记录中未做任何说明，缺乏联合用药指征。④氟喹诺酮类抗菌药与氨茶碱合用：患者诊断为1、支气管扩张合并感染；2、肺气肿，入院后给予左氧氟沙星注射液0.4 g一天一次静滴抗感染，氨茶碱注射液0.25 g一天两次静滴平喘治疗。氨茶碱的安全范围小，治疗指数窄，使用不当易产生毒副作用。左氧氟沙星为肝药酶抑制剂，可使氨茶碱的代谢速率减慢，导致其消除半衰期延长，血药浓度升高，增加茶碱的中毒几率。故不建议两药合用，如必须使用，建议密切监测氨茶碱的血药浓度，及时进行剂量调整。

3.2 药品选择不适宜

点评结果显示，抗菌药物选择不适宜主要体现在预防或治疗使用抗菌药的起点过高、未根据特殊人群自身特点选择抗菌药。如一急性阑尾炎患者入院后行“经腹部阑尾切除术”后，给予头孢米诺、左氧氟沙星预防感染。阑尾手术的可能污染菌为革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌），应选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑[4]。行剖宫产术患者给予头孢曲松联合甲硝唑预防感染，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，应选用第一、二代头孢菌素。另外，甲硝唑说明书的警示语明确指出“孕妇及哺乳期妇女禁用”。

3.3 溶媒用量不合理

如肺部感染患者使用0.9%氯化钠注射液100 ml+克林霉素注射液1.2 g ivgtt治疗感染。在克林霉素注射液的说明书中明确指出“600 mg的本品应加入不少于100 ml的输液中”。而医嘱中克林霉素的配置浓度过高，显然不符合说明书的浓度要求。有研究指出，通过采取Person相关性分析法对不合理使用抗菌药物与不良反应表现存在的相关性进行分析，结果显示：药物浓度太高与不良反应显著相关[5]。故克林霉素应严格遵循说明书的浓度要求配制使用，以减少不良反应的发生。

3.4 频繁换药缺乏依据

频繁换药现象多表现在入院后经验给予抗菌药物后，未做任何病原学检查，在较短疗程内更换高级别抗菌药物，未做说明。不同的抗菌药物有其特定的适应症和使用疗程，随意更换抗菌药物不利于其疗效发挥，还会增加耐药菌的产生，造成二次感染。建议增加病原学检查，必要时做药敏试验，根据检查结果针对性用药。

3.5 清洁手术围术期用药不规范

我院围术期的不规范用药情况主要包括抗菌药物品种选择不适宜、给药时机不适宜、用药疗程不适宜、使用剂量不适宜4个方面。例如：一双侧甲状腺占位患者，女，39岁，无其他基础性疾病，入院后行“双侧甲状腺肿块切除术”，手术时长1.5h，术前给予注射用头孢曲松钠3.0 g ivgtt qd预防感染，连续使用5天。该医嘱的药品选择、给药时机、给药疗程均不符合规定。建议选择第一、二代头孢类抗菌药物，于皮肤、粘膜切开前0.5～1 h，一次性给药[5]。

3.6 用药频次不合理

时间依赖性抗菌药物半衰期较短，需多次给药才能维持药效，而我院部分医生仍采取一天一次的给药方法使用青霉素、头孢呋辛、头孢唑肟、阿莫西林钠克拉维酸钾等药物，致使杀菌效能受到影响，并增加耐药性的产生。

3.7 无指征使用抗菌药

《 抗菌药物临床应用指导原则( 2 0 1 5年版)》规定，只有诊断为细菌性感染者方有指征使用抗菌药。抽查病历中有一位颅脑外伤伴胸部损伤的患者，血液分析等实验室检查均正常，无任何感染的症状表现，应用硫酸阿米卡星注射液0.3 g ivgtt qd治疗。严重违反了抗菌药物合理应用的相关规定，属于滥用抗生素行为。

3.8 给药剂量不合理

患儿女，4天，2.88 kg，诊断为“新生儿高胆红素血症”，血象升高，给予头孢他啶0.75 g bid ivgtt治疗。头孢他啶说明书推荐婴幼儿常用剂量为一日30～100 mg/kg，分2～3次静脉滴注，该患儿的使用剂量明显超量。

4 总 结

抗菌药物在临床应用相对广泛，不合理应用现象比较普遍存。滥用抗菌药物不仅影响治疗效果、增加毒副作用，更是导致多重耐药的主要原因。调查发现，我院抗菌药物不合理应用的问题是多方面的，与临床医生对抗菌药物的抗菌谱、药物代谢动力学、用法用量、适应症、配伍禁忌等方面的知识掌握不充分有关。为促进抗菌药物合理使用，必须加强临床医生专业知识培训，提高合理应用抗菌药物的能力。建议根据我院抗菌药物不合理使用情况，结合抗菌药物的作用特点，制定相关管理制度。定期开展抗菌药物专项点评，分析、汇总存在问题，并及时反馈给相应的临床医生，督促临床合理应用抗菌药物。