一岁内婴幼儿尿路感染的超声特点及分析

胡 杰，程献影，钱蔷英

（上海复旦大学附属儿科医院超声科，上海 201102）

近年来，一岁内婴幼儿患尿路感染患病率逐渐增多，临床表现多样，常被误诊为其他部位感染，有些患儿甚至发热超过3周尿常规检查仍“无明显异常”[1]。反复发生尿路感染的婴幼儿常伴有膀胱输尿管返流（VUR）。肾盂肾炎发作次数与肾疤痕发生率密切相关。尿路感染可能导致肾实质的损害，对于不明原因长期发热的患儿，以及首次单纯急性尿路感染的患儿，作常规进行肾、输尿管及膀胱的B超检查，有必要再作放射性核素肾静态扫描（DMSA），这样能较全面地评估婴幼儿的尿路感染情况及肾损害情况。现将我院2016年10月～2017年4月间的237例一岁内婴幼儿尿路感染及肾受累患者的超声表现和核素检查进行回顾，旨在提高对小年龄尿路感染的认识。

1 资料和方法

1.1 临床资料

我院自2016年10月～2017年4月间收治的237例一岁内患尿路感染的患儿。其中男139例，女98例。均由有五年以上操作经验的超声医生行超声检查,检查的项目包括双肾，输尿管，膀胱。237例患儿均接受了放射性核素肾静态扫描（DMSA）的检查。

1.2 纳入标准

①尿常规及尿沉渣镜检，结果为10/HP及以上。②清洁中段尿培养，尿培养菌落计数为105/Ml及以上。③无其他原因所致慢性肾功能不全。

1.3 辅助检查

1.3.1 超声—使用西门子ACUSON SEQUOIA 512彩色超声诊断仪与 Philips iU 22彩色超声诊断仪依据常规方法进行检查。

1.3.2 放射性核素肾静态扫描—静脉注射99 mTc-DMSA显影剂后用针孔、平行孔准直器获取双肾后前位及放大后斜位、后前位图像显示肾脏形态和轮廓及99mTc-DM SA在肾实质的放射性分布情况。

2 结 果

237名患儿就诊时症状以发热为主的占62.9%（149/237）；排尿困难、尿检异常的仅占16.0%（38/237）。61.2%（145/237）的患儿为首次尿路感染，38.8%（92/237）患儿非首次尿路感染。

超声显示患者膀胱壁或肾盂壁呈双层壁改变，两层壁回声之间有带状低回声，为膀胱壁及肾盂壁的炎性改变；肾脏节段性皮髓质的分辨度降低，肾实质回声呈片状减低或者增强，形态欠规则，与周围正常肾组织边界模糊，彩色及能量多普勒显示病灶区血流信号减少或消失，判定为肾实质改变，出现局灶性团块样改变者提示肾脓肿形成。DMSA显示病变肾实质伴有99mTc-DMSA缺失或稀疏性放射状分布，肾脏轮廓正常，当伴有肿胀时，则有可能提示为急性肾盂肾炎（APN）。大面积缺失则提示肾脓肿形成。具体数据见表1。

表1 超声与DMSA诊断APN 数据统计一览（双肾）

超声提示有肾盂壁双层壁改变，见图1。

图1 显示左肾结构欠清，肾盂壁呈双层壁改变

超声提示有肾实质改变即肾间质化脓性炎，见图2、图3。

图2

图2、图3右肾中极箭头指示处可见肾窦肾锥体模糊，回声较周边肾组织增强，彩色多普勒显示该区域血流信号明显减少。

图3

3 讨 论

一岁以内的婴幼儿尿路感染的临床表现特异性差，多以出现全身症状而就诊，有时仅以发热为唯一症状，极易漏诊及误诊。所以，我们认为不明原因发热的婴幼儿应尽早进行尿液检查及尿培养除外尿路感染。尿液检查及尿培养能诊断尿路细菌性感染，但上述检查无法判断尿路感染累及的范围，对首次诊断为尿路感染的患儿应行超声检查[2]，一方面能排除产前检查未能检出的尿路畸形，另一方面能初步判断当前尿路感染累及的范围。正常情况下，泌尿系的内壁（包括肾盂壁，输尿管壁及膀胱壁）在超声检查时呈光滑平整带状高回声，肾盂回声略高于其旁的肾窦回声，厚度不足1 mm。在本组资料中观察到，尿路感染的患儿泌尿系内壁增厚，回声呈双层壁改变，两层壁回声之间有带状低回声，这是粘膜水肿的表现[3-4]。这个表现是非特异性的。本组资料中有膀胱壁及肾盂壁增厚表现的患儿98例中，DMSA诊断APN的占88.8%（87/98）。但此类粘膜充血、水肿、有大量中性粒细胞浸润，部分患儿临床表现不明显，病情未经控制则会继续发展，炎症沿肾小管向其周边组织扩散，会引起局部肾间质化脓性炎。本组病例中观察到，患儿受累及的肾脏节段皮髓质的分辨度降低，近肾盂周围的肾实质回声呈片状减低或者增强，与正常肾组织边界模糊，形态欠规则，彩色及能量多普勒显示血流信号均较周边正常肾组织减少[3]。少部分患儿因有较严重的膀胱输尿管返流，整个肾脏超声呈肿胀增大表现，肾包膜回声模糊，皮髓质分界模糊，多普勒显示血流信号明显减少。本研究中有肾间质炎表现的患儿全部行DMSA检查，诊断APN的准确率86.9%（40/46）。所以DMSA检查的敏感性较高，但是有辐射，所以不作首选。既往认为，超声在诊断泌尿系畸形、尿路结石等解剖学异常方面敏感度高，在提示膀胱输尿管返流、肾脏炎症改变等方面可靠性不高[5]，对于肾超声检查阴性的APN,临床仍需采用99Tcm-DMSA肾皮质显像以帮助确诊。但随着近年来超声检查技术的飞速发展，高分辨率超声、能量多普勒的应用提高了对尿路感染时肾盂壁炎症、肾间质炎的诊断率，超声尿路造影更是能在无辐射的情况下直观观察测量膀胱输尿管返流口的大小并直接诊断并分级[6]。尤其对于一岁内的婴幼儿，超声检查仍是无辐射，操作简便，可重复性强，家长易接受的一项检查，必要时行超声尿路造影观察有无返流因素。对于APN后肾脏疤痕的随访，超声检查仍不敌DMSA，肾间质炎改变超声长期随访变化不大[7]。

图4 ＜6月龄患儿诊断急性肾盂肾炎后，右肾的肾间质炎改变

在数次随访过程中，变化不大，无法评估肾疤痕的恢复程度。

综上所述，超声检查是诊断一岁以内婴幼儿的尿路感染的重要且快速的辅助检查，并可初步判断累及范围，无辐射，可反复随访。