某三级甲等医疗机构4116例自然分娩保护会阴手法现状调查及其分娩结局分析

赵慧敏，鲁华慧，冯海燕，郭佳慧

（1.内蒙古自治区妇幼保健院，内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 呼和浩特 010059）

分娩是一个正常、自然、健康的生理过程，是孕妇生命中重要的里程碑，分娩的经历与结局影响着妇女、儿童及其家庭，对未来社会也会造成影响。现代产科提倡，应该为孕妇提供一个安全、可信的医疗环境和良好的产时服务，在迎接小生命的到来时不要忽略产妇们分娩的艰辛和痛苦，不要人为地为产妇留下病理性切口。据报道，国内侧切率高达85%，有的医院甚至达到90%以上[1]。而在母婴友好示范医院的十条标准中要求会阴切开率小于等于30%。对会阴保护不适当会引起皮下深部肌肉组织及盆底筋膜的损伤，还可能会造成远期不良后果，例如子宫脱垂、压力性尿失控、膀胱直肠膨出等[2]。现代产科服务模式的发展新趋势、新要求是如何减轻分娩创伤，降低会阴切开率，促进自然分娩。美国妇产科学院院士范渊达教授推崇“无保护会阴接产法”技术，我院助产士积极学习国外先进助产理念与技术，并进行“本土化”改变，以常规的会阴保护接产法向无保护会阴接产法和适度会阴保护接产法转变，取得了理想的效果。本课题总结自然分娩接生方式分为4种，分别为无会阴保护接生法、适度维也纳会阴保护接生法、会阴保护接生法、会阴侧切术。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2018年7月该院全部自然分娩产妇，共纳入4116例产妇。

1.2 方法

本文所有自然分娩接生方法以下列方法为准。会阴侧切术产妇的会阴保护方式均为完全会阴保护法。

1.2.1 无保护会阴接产法（hand off）

在接生过程中，助产士的手无无触及会阴的动作，但要不断地评估会阴状况，适时控制抬头娩出速度，不干预胎头娩出的方向和角度，不刻意协助胎头仰伸。

1.2.2 适度维也纳会阴保护接生法（viennese method of perineal protecion)

接生者站在产妇正面，当宫缩来临产妇有便意感时指导产妇屏气用力。胎头着冠时,指导产妇何时用力和呼气。接产者应在接产前作初步评估,接生时个体化指导产妇用力,并用手控制胎头娩出速度，同时左手轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈,使胎头双顶径缓慢娩出,并且不断地评估会阴状况，当预计会阴裂伤不可避免时，接生者采用维也纳会阴保护接生手法。拇指与食指（手小者可拇指与食、示指）分开，两手指初始位置间距12 cm，距离后阴唇系带前方2 cm，随着抬头娩出，双指（或三指）向中线移动1 cm，前后方向无移动。当胎头枕部在耻骨弓下露出时,在宫缩间歇期间让产妇稍稍向下屏气,接生者左手协助胎头仰伸,使胎头缓慢娩出,清理口腔黏液。胎头娩出后,不宜急于娩出胎肩,而应等待宫缩使胎头自然完成外旋转复位,使胎肩旋转至骨盆出口前后径。再次宫缩时接生者运用维也纳会阴保护接生法,左手将胎儿颈部向下牵拉胎头，使前肩从耻骨弓下顺势娩出,继之托胎颈向上,使后肩从会阴前缘缓缓娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手放松,双手协助胎体娩出[3]。

1.2.3 完全保护接生法

接产者站在产妇右侧，当胎头拔露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：在会阴部铺无菌巾，接产士右肘支撑在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部，当宫缩时向上向内方拖压。同时左手下压胎头枕部，协助胎头俯屈，使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍微放松，以免压迫会阴时间过长过紧引起水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强应嘱产妇呼气以消减腹压，并嘱产妇在宫缩间歇时稍稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂[4]。

1.2.4 会阴切开术

（1）会阴左侧后—侧切开术：阴部神经阻滞麻醉联合会阴切口局麻生效后，术者在宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用剪刀自会阴后联合中线向左向后45°（会阴高度膨隆为60～70°）剪开会阴，长4～5 cm。切开后用纱布压迫止血、胎盘娩出后即刻缝合[4]。

（2）会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2 cm[4]。

1.3 观察指标

会阴裂伤情况：（1）会阴裂伤一般分为三度：①会阴Ⅰ度裂伤：仅皮肤、黏膜和会阴浅筋膜撕裂，未达肌层，会阴体完整，出血不多；②会阴Ⅱ度裂伤：会阴撕裂达会阴体肌层，不同程度地累及阴道后壁，常沿两侧阴道沟向上延伸，重者达阴道穹隆，导致阴道后壁呈舌形撕裂，肛门括约肌完整，解剖结构模糊，出血较多；③会阴Ⅲ度撕裂：会阴阴道裂伤累及肛门括约肌，甚至1、直肠。肝门括约肌包膜及部分（不是全部）肛门括约肌撕裂为Ⅲ度不完全裂伤，肛门括约肌完全撕裂为Ⅲ度完全裂伤。（2）会阴切开：会阴浅横肌、深横肌和球海棉体肌受损伤[5]。

1.4 统计学方法

采用Excel表格进行数据双人录入建立数据库，运用SPSS 24.0统计软件进行分析，计数资料以百分数表示，采用x2检验，所有检验采用双侧检验，以P＜O.05为差异有统计学意义。

2 结 果

接生技巧分布及在其技巧接生方式下会阴撕裂情况，见表1。

3 讨 论

自然分娩是一个动态变化的过程,受到产力、产道、胎儿、及社会心理因素的影响[6],助产士在接生过程中对会阴情况实时评估，并根据会阴情况、孕产妇情况以及胎儿情况采用不同的接生方法，可更好减轻产妇痛苦，减轻会阴裂伤，降低会阴切开率。

无保护会阴接产法（hand off）改变了以往用手掌托举会阴的传统接产方式，而仅仅以单手控制胎头娩出的速度，减少对会阴体的压迫，同时使会阴得到了充分的扩张和伸展，减轻会阴体的充血、水肿，增加会阴体的弹性，使会阴体能与整个会阴同步扩张，从而减少会阴损伤程度。该接生方法需助产士在孕妇分娩前有效评估，筛选合适的病例；在接生过程中重点控制好胎头娩出速度，动态评估会阴状况，以保证母婴安全。

助产士在孕妇分娩前有效评估母婴情况，对于会阴条件不适合进行无保护会阴接产法（hand off）的病例，采取适度维也纳会阴保护接生法（viennese method of perineal protecion)，适度地进行会阴保护，避免胎头娩出时，手掌与胎头形成对抗力，共同作用于会阴体，增加对会阴的压迫，并且通过该手法，可以增加会阴的延展性，从而减轻会阴的裂伤程度。而对于会阴条件不适合无保护会阴接产法和适度维也纳会阴保护接生法以及会阴侧切后的孕妇给予完全会阴保护接生法。

在2017年11月～2018年7月至我院自然分娩4116例产妇调查分析中，发现助产士在接生时保护会阴方式的分布中以无会阴保护接生法（hand off）的接生方式分布最高，适度维也纳会阴保护接生法其次，在未实施会阴侧切术产妇自然分娩过程中采用完全会阴保护接生法接生例数最少。无会阴保护接生法、适度维也纳会阴保护接生法与完全会阴保护接生法对会阴裂伤结果无明显差异。前两者接生方法应用的孕妇具有良好分娩体验和分娩结局，可以促进孕妇家庭和谐关系，提高孕妇满意度，进而促进医患关系和谐发展，同时，可以有效的降低助产士疲劳[7]，降低助产士长时间保护会阴及侧切缝合导致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性损伤的可能，且对新生儿无不良影响，值得推广。

表1 4116例自然分娩产妇会阴保护方式分布及会阴损伤程度[n（%）]