企业视角下的社会医保大数据应用价值分析

战伟东

（中国铁路济南局集团有限公司社保部 高级经济师，山东 济南 250001）

企业补充医疗保险是建立在基本医疗保险基础上的职工医疗补助，是基本医保体系的有益补充[1]。从制度上，在企业补充医疗保险建立之初，铁路企业就已经完成了与社会基本医疗保险制度的对接，铁路企业补充医保补助也遵从国家基本医保三大目录（基本药品目录、服务设施目录、服务项目目录）。但从管理模式上，铁路企业补充医保补助采用的铁路内部管理模式，从资金筹集、管理到医疗费审核报销全部在企业内部封闭运行，形成了集团公司—站段—车间三级管理体系，培养了大批医保专兼职人员，形成了具有铁路特色的医保服务网。一直以来，铁路企业补充医保补助与基本医疗保险是通过报销单据（医保发票或结算单，以下统称单据）这一载体联系和实现的，属地医保结算单据是企业补充医保报销的依据。随着国家大数据战略的振兴，大数据应用在社会各行业受到广泛重视。本文将从铁路企业补充医保补助的角度，关注社会医保大数据的应用。

1 对象与资料来源

以2018年某铁路局集团公司所属区域职工补充医保报销补助现状为研究对象；研究资料的获取：医保补助数据来源于该企业补充医保管理系统（以下简称管理系统）。

2 结果

2.1 年度补助人次

从图1中看出，2018年该区域合计补助人次为45 069人次，月均3 755人次。参与补助最多月度为1月，7 020人次，占全年的15.58%，为年度峰值；最低月度为3月，2 208人次，占全年的4.90%，为年度谷底值；峰、谷差距3.18倍（7 020/2 208）。1月、2月、11月、12月工作量高于年平均值，年度内各月补助量并不均衡。

2.2 医保单据个人保管期

医保单据个人保管期反映了职工对不同医疗种类医疗单据（住院、门规）申请补助的需求态度。

医保单据个人保管期 （天）=单位补助日期-出院日期

从表1中可以看出，职工对门规单据和住院单据申请补充医保报销的时间有明显差异。职工在取得住院单据后，会及时交单位报销，在取得医保单据30天内交单位补助的占67.74%；而对于门规慢性病发票，在职工手中保存时间较长的人数则较多，150天以上的占40.13%。

表1 医保单据个人保管期

2.3 单据数量

2018年仅集团公司的一个区域就完成了253 140张发票的审核报销，其中1月份最多，为50 055张；最少的月份是6月份，为12 224张。1—12月份单据张数依次为50 055张，31 119张，13 005张，15 901张，12 986张，12 224张，16 983张，14 429张，12 782张，13 659张，23 662张，36 335张。

通过对月度补助人次占全年总人次的比例与月度单据量占全年总单据量的比例 （图2）比较发现，两者趋势高度一致，均呈“W”型，说明医疗单据与补助人次正相关。

图2 月度单据张数与补助人次分别占全年的比例

3 当前企业补充医保报销主要问题

面对日益增长的医保单据，病患职工及社保、财务、档案等管理部门都面临巨大的单据管理压力。依据上述结果分析，问题主要体现在以下三个方面：

对于职工来说，相对于住院， 门规慢性病单据数量多、金额小、在职工手中存放时间长、易丢失，保存不当单据易受污损或褪字，这些都成为影响职工个人权益和获得感的重要因素。

高额的运作、保管费用。从职工交来单据的一刻起，单据的粘贴、存放、打印回单、装订成册、归档等环节都是占用资源、成本支出的过程。其中包括：财务凭证装订费、档案盒及档案橱（柜）购置费、档案室扩建、粘贴单、胶水、打印纸等直接成本及消防、运输等间接费用。2018年1月份单据张数为5万余张，装订财务凭证132本；2018年铁路局集团公司单据共装订财务凭证近2 100本，使用标准档案橱（柜）10个。按市场价格测算，每年直接成本费用支出4万元。

占用人力资源。“提取纸质单据信息点录入社保系统，再通过建立一定的规则算法，实现补充医保补助”是当前补充医保报销主要工作模式，以2018年25.31万张单据量为例，每张单据录入“病名、入院日期、出院日期、医疗费总额、统筹支付、目录外、起付线”等7个信息点录入社保系统计算，每年要由近80名经办人录入社保信息系统的信息点约为177.17万个。

4 医保大数据对接是破解良策

依照标准化规范建立的社会医保平台，完整、准确地存储和记录了企业职工参保、就医的多维度信息，具备大数据5个“V”（大量Volume、高速Velocity、多样 Variety、价值 Value、真实 Veracity）的基本特征。当前社会基本医保数据蕴含了社会经济信息（医疗费总额、统筹支付金额、目录外、起付线等）、人文信息（姓名、性别、年龄、职业、诊断疾病病名），完全能够满足企业补充医疗保险补助基本需求。

从图3可以看出，破解补充医保补助难点的关键是企业引入社会医保大数据，实现社会-企业大数据对接是补充医保可持续发展的重要保障。与“单据录入模式”相比，“数据对接模式”通过大数据思维和大数据技术，实现了大数据在企业的社会价值和经济价值。数据对接模式使企业补充医保补助经办流程发生了根本改变，从“被动”服务转为“主动”服务，通过数据传递，解决了病患职工为医保报销跑腿、单据丢失等系列问题，缩短了补充医保报销周期，促进了企业和谐发展。在经济效益方面，以数据对接代替单据录入，一方面解放了劳动生产力，减少了人力成本投入；另一方面减少了档案保管费用，降低了补充医保运作成本。

图3 补充医保补助的两种流程、模式图

5 结论与建议

本文以一个区域为例分析了铁路补充医保报销的现状，可以看出，日益增长的社会医保大数据对于企业补充医保管理是一项重要基础资源。企业受益于政府对社会医保大数据的开放态度，也应当抓住机遇、主动对接，完善企业内控机制，建立大数据接口，发掘社会医保大数据的价值，提升社会医保大数据应用质量和价值。

随着社会医保平台与医疗平台的进一步融合发展，大数据将带来更加丰富、多样化的数据信息。除医保基础信息外，还包括涵盖数字、文本、图片、影像等不同格式的患者（职工）行为、图像影像信息、诊断信息、临床检验信息等，给企业深入挖掘社会医保大数据价值提供了思路。

5.1 企业应当提前规划，推广医保大数据对接

企业建立补充医保之初应当提前布局，建立职工健康基础数据仓库和平台，完善集团公司子数据库，利用云技术解决超大量数据存储，降低成本、提高效率；建立完善企业医保数据存储、管理规范和标准，建立有企业特色的包括医疗服务类数据（包括疾病诊断及治疗情况数据，医疗服务使用及费用数据等）和社会保障类数据（包括制度运行数据，参保人员个人、家庭和社会信息等）的企业数据仓库。

5.2 加强政府和企业联系，建立信息共享机制

大数据对所有企业补充医保和商业医保都具有重要意义，探索补充医疗保险与属地医保的深度融合，开拓线上线下两种途径完成大数据对接。从政府层面，在开放政府大数据的同时，亟待完善大数据使用管理的法律法规，建立面向企业的大数据接口，设立专门的机构管理备份设备和数据供给。

5.3 利用属地医保报销+健康体检大数据等，开展职工健康模型研究

社会医保大数据蕴含了患者（职工）的社会经济学特征变量、临床特征变量，这些变量与职工健康体检信息、与职工工作环境变量等结合，对于区分重点人群，对于分析职工岗位猝死；对于慢性病流行病学研究分析；对于健康管理的经济效益分析都具有重要意义。利用医保和医疗大数据对疾病危险因素和职工健康风险进行监测评估，可以深入到个体病患级别。