甲状腺功能减退症误诊分析及防范措施

1 误诊原因

1.1 经验不足、认识缺乏 甲状腺激素的生理作用广泛，主要生物学作用是促进物质和能量代谢及机体生长与发育，甲状腺功能减退症(甲减)患者可表现为少汗、畏寒、行动缓慢、嗜睡、精神萎靡、疲乏、记忆力下降、体质量增加、便秘、心动过缓、贫血等，严重者可出现多浆膜腔积液、心力衰竭和昏迷。但上述表现缺乏特异性，有些患者仅以其他某一系统或器官症状突出而就诊其他专科，而其他专科医生或基层全科医生对本病缺乏认识，单凭某一表现而片面下结论常导致长期误诊。

1.2 未选择特异性检查项目 临床诊断甲减主要依靠甲状腺功能检测，如高度怀疑甲减，应检测三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺激素水平，一般不难诊断。但部分基层医院缺乏上述特异性免疫学检查措施造成诊断延误，即使在大型三级医院也常因患者症状不典型被长期误诊为贫血、肾病综合征或结核性心包炎，或患者伴发其他疾病导致病情复杂，而忽视甲减诊断，故此未检测甲状腺功能。

1.3 问诊及查体不细致 甲减患者表现多种多样，可无任何特殊表现，医生在问诊时常不够深入和全面，常只围绕患者某一主要症状进行问诊和鉴别诊断，如贫血、胸腹腔积液或神经系统症状，而忽略诸如甲状腺疾病家族史、头颈部手术或放疗史，是造成误诊的重要原因。另外，查体不细致，忽视患者一些典型体征，如颜面部水肿、甲状腺增大等，甚至颈部明显甲状腺手术切口瘢痕都未发现，导致漏误诊。

1.4 诊断思维方法有误 临床医生对甲减认识不足，只重视本专科疾病的习惯性思维、因循既往或外院诊断，缺乏独立思考及全面的、综合的分析，导致误诊误治。

1.5 缺乏特异性症状体征 虽然甲减可以有多种临床表现，大部分以水肿、乏力、胸闷等非特异性症状为主，少数患者出现意识淡漠等表现，但是几乎没有一种表现具有特异性，这也是导致甲减长期误诊的重要原因。轻型甲减更易被漏诊，有时临床性甲减也常被误诊为其他疾病。甲减心血管系统最典型的变化是心率缓慢和心脏扩大，而随着老年人年龄的增大，心脏传导功能的减退，心率缓慢者居多，故而不具有特异性。甲减以50岁以上者发病率最高，此又是冠心病好发年龄，甲减本身可出现血脂升高，老年人伴随病又以高血压病、糖尿病为多，高血压病、糖尿病又为冠心病的危险因素，患者若有心悸、胸闷、心电图ST改变，接诊医生很容易首先考虑为冠心病。当患者出现心包积液时又极易误诊为心力衰竭或结核性心包炎。

2 防范误诊启示

2.1 提高各专科及基层全科医生对本病的认识 甲减临床表现多样复杂，且缺乏特异性，有时患者以某一或两个系统症状为突出表现，如以心包积液、心脏扩大或贫血为首发和主要症状而就诊心脏内科或血液科，如相应专科医生没有足够的警惕性，常忽视病因的鉴别诊断而误诊。开展针对各专科医生和全科医生的专题讲座、病例分析讨论，普及甲减的诊断和治疗知识，提高各级医护人员对该病的认识，是减少误诊的关键。

2.2 重视病史询问 甲减最常见类型为原发性甲减，本类型患者常有多年的桥本甲状腺炎史、甲状腺手术史或放疗史。对有少汗、畏寒、行动缓慢、嗜睡、精神萎靡、疲乏、记忆力下降、顽固便秘、心动过缓、贫血或多浆膜腔积液、心力衰竭患者，一定要详细询问有无甲状腺功能亢进或甲减等甲状腺疾病史、家族史和治疗史。当问诊中遇到这种病例时应提高警惕，必要时及时行甲状腺功能检测。

2.3 仔细查体 甲减患者可具有某些典型的体征，如皮肤干燥、眉毛稀疏、面容臃肿、反应迟钝、舌肥厚，甲状腺增大、质地变硬，下肢黏液性水肿，还有些患者颈部或头部有手术瘢痕，这给临床诊断提供了重要的线索。但有些患者可能只具有上述体征的某几种，如果不仔细全面的查体往往会忽略，造成漏诊。

2.4 注意与其他疾病的鉴别诊断 在甲减误诊疾病中，最常见的是冠心病、贫血(包括缺铁性贫血)、肾小球肾炎、心包炎(包括结核性心包炎)和胃炎，提示临床应重点和这些疾病鉴别。