儿童支气管哮喘合并SARS-CoV-2 感染的防控与诊疗方案

王颖硕 周云连 张园园 唐兰芳 陈志敏 洪建国

1.浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（浙江杭州 310052）；2.上海交通大学附属第一人民医院儿科（上海 201620）

2019年12月份以来，新型冠状病毒（2019-nCoV）感染在我国湖北及其他地区流行。2020 年2 月11 日，世界卫生组织（WHO）正式将 SARS-CoV-2感染引起的疾病命名为COVID-19（corona virus disease-19）。同日，国际病毒分类委员会正式将此病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。SARS-CoV-2对人群普遍易感，包括儿童。目前全国报道儿童感染人数已达数百例，最小者仅生后36小时[1]。

支气管哮喘是儿童最为常见的慢性气道疾病。近30年来，儿童哮喘的患病率呈显著上升趋势。2010全国0～14 岁城市儿童哮喘流行病学调查显示，儿童哮喘累计患病率达3.02%。哮喘患儿更容易发生呼吸道病毒感染，且症状更重[2]。同时，由于疫情期间难以前往医院就诊，哮喘儿童的定期随访不能按时完成，不利于儿童哮喘的控制和管理。而哮喘作为基础疾病，也可能影响COVID-19的发生发展和预后，并可能增加病死率。

为做好COVID-19流行期间哮喘儿童的管理，特制定本建议，以便为COVID-19流行期间哮喘儿童的日常管理和防护及出现疑似或确诊SARS-CoV-2感染时的处理提供依据。

1 儿童哮喘急性发作与冠状病毒感染的相互影响

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床上以喘息、咳嗽、气促和胸闷为主要表现。儿童哮喘急性发作最为常见的诱因是呼吸道病毒感染，冠状病毒也是诱发儿童哮喘急性发作的重要病毒病原[3]。

有研究表明，哮喘儿童病毒感染易感性较正常儿童更高。据报道，哮喘患儿在流行性感冒流行期间发生流行性感冒的风险显著高于健康儿童，且症状更为严重[4]。有前瞻性研究发现，在相同暴露情况下，哮喘患者更易发生下呼吸道病毒感染，且症状更重，症状持续时间更长，病原携带时间更久[5]。因此，哮喘是儿童呼吸道病毒感染的易感因素，在目前新型冠状病毒感染疫情期间应更加重视哮喘儿童的防护。

2 COVID-19疫情期间儿童哮喘的居家管理

2.1 一般防护

2.1.1 尽量减少外出，避免去人多、密闭的环境。确实需要前往时，需佩戴好口罩。注意口罩的选择和佩戴方法。

2.1.2 家庭成员也应尽量避免去人群密集的公共场所。外出规范佩戴口罩。从室外进门后立即更换衣服、鞋子，正确处理口罩，彻底全身洗漱清洁后再接触儿童。成人勿亲吻儿童，勿对着儿童咳嗽、打喷嚏等。

2.1.3 儿童外出时尽量不要碰触公共区域的物体表面。接触不洁物体后要及时洗手。教会儿童七步洗手法。

2.1.4 养成良好的卫生习惯。避免幼儿吃手，不要用手掏鼻孔或用手揉眼睛。

2.1.5 儿童玩具、餐具饮具、物品等注意清洁消毒。

2.2 哮喘儿童的特殊防护

2.2.1 避免频繁就诊。尽量采用互联网、短信和微信等平台与医师沟通。

2.2.2 注意哮喘控制用品的清洁。储雾罐应一人专用，使用后可以用75%酒精棉球清洁面罩；罐体一般不需要每日清洗，3～7 天左右清洗1 次，可用洗洁精清洗，并冲洗干净，甩干残留的水，晾干，等储雾罐完全干燥后组装面罩放入干净的盒内备用。

2.2.3 避免变应原、污染物和烟草烟雾的暴露。房间保持定期的通风与清洁。

2.2.4 制定哮喘行动计划。在疫情流行期间，应该根据中国儿童哮喘诊治指南的要求，以症状或峰流速（peak expiratory flow,PEF）或二者结合作为判断病情的标准[6]。2017年2 月19日，中国版的哮喘行动计划在北京正式颁布，提出“让中国每个患儿都有哮喘行动计划（asthma action plan,AAP）”。哮喘行动计划可以应用3 个区带描述哮喘的控制水平，采用交通信号灯的颜色（绿色、黄色和红色）分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的行动。

2.3 哮喘患儿的家庭用药管理

疫情期间，哮喘缓解期儿童难以按期前往医院就诊，无法直接听取专业医务人员的建议。同时，由于不方便前往医院配制哮喘控制药物，可能造成哮喘控制治疗的中断，导致哮喘急性发作的发生和气道炎症加重，影响运动能力，甚至对患儿肺功能造成长远的不利影响。因此，坚持哮喘的控制治疗尤为重要，必须按医嘱长期规范使用吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂孟鲁司特或吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂。在此特殊时期，在未得到医师指导的情况下，更不能轻易改变控制治疗方案，可以通过网络平台等途径获取控制药物。患儿应该每天使用峰流速仪测定PEF，监测病情变化，记录哮喘日记。如果PEF保持稳定，病情平稳，宜维持当前的控制治疗方案；如果出现PEF 降低，且呈持续下降趋势，在明确无上呼吸道感染、变应性鼻炎发作及变应原接触的情况下，可考虑酌情升级治疗；若PEF 仍无改善，且出现哮喘发作的症状，如咳嗽加剧、气促和胸闷等，需及时赴医院就诊。

目前正值冬春季节，恰逢儿童哮喘的高发季节，哮喘急性发作时，应严格遵循中国儿童哮喘诊治指南的处理原则[6]。首先根据患儿年龄、发作时的临床表现评估急性发作的严重程度，若评估为轻、中度的急性发作，尽量选择在家中自行使用速效β2受体激动剂（short-acting beta2 agonist，SABA），如沙丁胺醇气雾剂等，初始方案可考虑予以沙丁胺醇气雾剂，通过储雾罐单次给药，间隔数分钟，连续使用2～6 揿，每隔20～30分钟可再次重复，重复3次后进行再次评估。若病情未缓解，或缓解后需要再次使用SABA的时间不断缩短，需尽快前往医院就诊。由于疫情期间前往医院多有不便，且增加感染SARS-CoV-2的风险，因此，需尽早在家中准备沙丁胺醇气雾剂，同时减少哮喘发作的诱因，注意防寒保暖和变应原的规避。但是，若发作时评估为重度或危重度发作或家中初始处理效果不佳，应在使用SABA 的同时，尽快前往附近有条件的医院就诊，避免出现危险。

3 哮喘合并COVID-19患儿的医院内管理

3.1 诊断

根据《儿童支气管哮喘诊断和防治指南（2016版）》[6]和《儿童2019新型冠状病毒感染的诊疗建议》[7]制定的诊断标准确定诊断。

3.2 处理

哮喘合并COVID-19疑似或确诊的患儿，均应在具备有效隔离条件和防护条件的隔离病房进行规范治疗。

3.2.1 一般治疗 主要是维持水、电解质平衡，保证充分的营养摄入，维持内环境稳定。哮喘患儿喘息明显，不显性失水较多，应特别关注水分补充。

3.2.2 吸氧与呼吸支持治疗 监测患儿的血氧饱和度，根据缺氧程度不同选择合适的吸氧方式，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、高流量氧疗、无创通气如持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP）、无创高频通气等。仍无法改善时，可行机械通气，采用保护性的肺通气策略，即采用低潮气量和低吸气压力进行急性通气，喘息严重者早期可以高呼吸频率的策略，改善后可以降低频率，保证足够的呼气时间。

3.2.3 支气管舒张剂的应用 哮喘急性发作时的首要治疗手段就是SABA的吸入。由于雾化可能引起气溶胶的大量产生，应尽量避免。轻症患者可选用口服制剂或皮肤贴剂替代，喘息明显者可使用全身糖皮质激素。

3.2.4 抗病毒治疗 轻症患儿一般不主张使用抗病毒药物，对重症或危重症COVID-19可根据诊疗建议选择抗病毒药物。在具体应用时，应关注药物是否造成哮喘患儿的过敏反应和气道痉挛，使病情恶化。

3.2.5 糖皮质激素 对哮喘急性发作时喘息的缓解具有明显作用，但是，过早使用全身糖皮质激素容易抑制自身正常的免疫反应，可能导致COVID-19病程延长和加重，因此需严格掌握使用指征。但在下列情况下可考虑使用：COVID-19 病情迅速进展，出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、全身中毒症状、脓毒性休克表现。对哮喘严重发作，或经初期治疗哮喘控制不佳的患儿亦应及时使用。

3.2.6 并发症治疗 哮喘患儿更易出现肺气肿，甚至气胸、纵隔气漏等情况，应予持续吸氧，漏气量较多造成广泛皮下积气时，可给予皮下排气。

3.3 医院内感染的控制

收住隔离病区的疑似患儿和陪护家长只能在隔离间内活动。隔离病区内采取严格防护措施。确诊患儿原则上不设陪护、不能探视，病情危重等必须探视时探视者严格按规定做好个人防护。尽量避免产生气溶胶的治疗，如雾化等治疗方式。哮喘患儿清除病原体时间更长，应注意适当延长康复后的隔离时间等。