GLRA1 基因突变致过度惊吓反应症1 例临床及遗传学分析

蔡淑英 黄燕茹 胡恕香 唐丽霞 彭桂兰

厦门大学附属妇女儿童医院 1.儿童神经康复科；2.中心实验室；3.新生儿科（福建厦门 361003）

过度惊吓反应症（hyperekplexia）是一种罕见的非癫痫性神经遗传病，遗传方式为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传。研究发现，过度惊吓反应症以抑制性甘氨酸能系统的3 个基因（GLRA 1，GLRB和SLC6A5）突变为主[1]。散发性病例比家族性病例更普遍，其临床特征为，从新生儿期开始的夸张的惊吓反应和肌张力增高等，其中56%的病例出现呼吸暂停事件[2]。本文回顾分析1例由GLRA1基因突变所致的过度惊吓反应症的患儿临床资料，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患儿，男，2 个月29 天，因易惊，伴四肢过度用力2个月就诊。患儿于生后1天，因突然的外界刺激后出现过度惊吓反应，全身僵硬，四肢肌张力增高。随后就诊于厦门大学附属妇女儿童医院新生儿科，行视频脑电图显示睡眠期散发少量多灶性低波幅尖波；头颅磁共振（MRI）示双侧苍白球对称性TI信号稍增高（考虑生理性改变），双侧大脑半球发育欠成熟。生化及血串联质谱检测未见明显异常。考虑新生儿惊厥，予苯巴比妥口服治疗，剂量加至27 mg/d，症状仍无明显缓解。后转诊至北京大学第一医院，行视频脑电图示异常新生儿脑电图，脑电成熟延迟（睡眠期稍多量交替图形），双侧Rolandic区为主多灶性尖波发放；检测中家长指认的发作事件未见发作期图形（图1）。予停苯巴比妥，改氯硝西泮口服，剂量从0.02 mg/(kg·d)逐渐增加0.05 mg/(kg·d)，患儿对突然的外界刺激出现的僵硬程度及频次均减轻。

图1 患儿发作期视频脑电图

患儿系G4P2，38+4周剖宫产，出生体质量4 270 g，母孕期无特殊，出生Apgar评分1分钟、5分钟和10分钟均为9 分（均为肤色扣1 分）。家族史无特殊。入院体格检查：神清，可逗笑，俯卧位抬头＜45°，点鼻反射阳性（叩击患儿鼻尖，患儿头后仰），四肢肌张力增高，余查体未见明显异常。入院后再次行视频脑电图检查，期间经家属同意，再予叩击患儿鼻尖，诱发患儿头后仰，同期的脑电图不伴异常放电，均为肌电伪差（图2）。Alberta 婴儿运动量表（Alberta Infant Motor Scale，AIMS）检查示：总分10分，百分位25%～50%（AIMS评估检查将原始分数总分转换为百分等级，并与年龄相匹配的同龄人的等级进行比较，第五百分位数以下的婴儿被确定为运动发育不良[3]）。入院后继续给予氯硝西泮口服，剂量0.05 mg/(kg·d)，并予小儿推拿等功能训练。

图2 叩击患儿鼻尖时的脑电图及肌电图

为明确病因，经医学伦理审核及家属知情同意后，采集患儿及其父母外周静脉血各5 mL，使用Agilent SureSelect Human All Exon V6芯片，illumina novaseq 6000平台进行全外显子组测序，获取原始数据，进行基因序列的生物信息分析。根据测序结果，对患儿及其父母的血液样本进行Sanger测序分析，进一步验证GLRA 1基因变异。Sanger 测序分析由厦门大学附属妇女儿童医院中心实验室完成，测序引物见表1。全外显子测序结果显示：患儿携带GLRA1基因杂合突变（NM_000171.3），第8号外显子c.920A＞G杂合突变，该突变致第307 位氨基酸由酪氨酸变为半胱氨酸（p.Tyr307Cys），为错义突变。进一步父母来源验证显示，其父母均未见该位点的突变，患儿GLRA1基因杂合突变为新生突变（图3）。查阅知网、万方、维普数据库，以及人类在线孟德尔遗传数据库（OMIM）、ClinVar 数据库、人类基因突变数据库（HGMD）、千人基因组计划等，均未见该位点突变的报道。根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG，American College of Medical Genetics and Genomics）序列变异解读标准和指南[4]进行致病性判断。患儿GLRA 1基因c.920 A＞G 变异为新发变异，变异位点位于关键功能区域（神经递质门控立直通道跨膜结构域2），在ESP数据库、千人数据库、EXAC数据库中正常对照人群未发现的变异，多种在线软件预测该变异致病，且患儿的表型与hyperekplexia1相符，根据ACMG致病性评级为疑似致病性变异。

图3 患儿及其父母GLRA1 基因Sanger 测序图

表1 Sanger测序验证GLRA1基因变异位点所在的DNA序列扩增和测序引物

患儿经氯硝西泮口服治疗后，过度惊吓症状明显改善，对突然的外界刺激出现的僵硬程度及频次均较前减轻，但叩击鼻尖仍头后仰，四肢的肌张力仍偏高。继续予推拿的康复治疗，改善肌张力，促进正常运动发育。

2 讨论

过度惊吓反应症是一种罕见的神经遗传病，主要临床特征是从生后开始的对突然的触觉、听觉和视觉刺激产生过度夸张的反应，表现为全身紧张，身体僵硬等。在新生期有因摄食等触觉刺激而诱发口咽运动的不协调，严重的有因呼吸暂停引起脑损伤和猝死等并发症的危险[5]。在婴儿期以后，患儿过度的惊吓反应及身体僵硬常逐渐减轻或消失，有些也可持续存在，在年长儿中可表现为因惊吓后出现反复摔倒，并持续至成年[6-8]。此外，过度惊吓反应症还可出现睡眠期周期性肢体运动、脐疝或腹股沟疝、先天性髋关节发育不良等表现[9]。对于过度惊吓反应症的诊断，可通过特征性的体征，即点鼻试验（叩击鼻尖，患儿出现屈肌痉挛）阳性得到证实[10]。本例患儿有此特征性表现。过度惊吓反应症发作期脑电图不伴癫痫样放电，本例患儿发作间期脑电图为非特异性改变，诱发惊吓反应时的同期脑电图可见大量肌电伪差并遮盖脑波。过度惊吓反应症其他的实验室检查、神经影像学检查无异常。由于临床医师认识不足，患儿的过度惊吓反应可能被误诊为全身性强直性癫痫[11]或新生儿破伤风，被错误地进行抗癫痫药物治疗。

过度惊吓反应症的遗传方式为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，主要是因抑制性甘氨酸神经传递缺陷所致。甘氨酸受体是中枢神经系统中一种重要的抑制性受体，在脊髓中对神经-肌肉回路中的反馈控制机制中，分别在平衡运动神经元中放电以及在脑干中对呼吸节律产生重要作用[12-13]。甘氨酸受体是由3个α亚基和2个β亚基组成的跨膜五聚体离子通道，受体上α 或β 亚基的突变可引起氯离子通道开关异常，进而导致突触抑制失效，表现出过度惊吓反应[14]。

基因分析有助于确诊过度惊吓反应症。目前报道有5个基因变异与过度惊吓反应症有关：编码抑制性甘氨酸受体α 1 亚基（GLRA 1）、甘氨酸受体β 亚基（GLRB）及编码突触前钠和氯依赖性甘氨酸转运蛋白2（SLC6A5）等，其他罕见的基因变异有编码甘氨酸能簇分子（GPHN）和编码胶体双素（ARHGEF9）[1]。不同的基因型，其临床表现具有差异。文献报道，具有SLC 6 A 5和GLRB基因变异的患儿，新生儿期即出现严重症状，呼吸暂停的可能性明显更高[2,15]。超半数GLRB基因变异患儿出现言语迟缓、认知落后及学习困难等表现[16]。GLRA 1基因是引起过度惊吓反应症最常见的致病基因[17]。本例患儿全外显子测序发现GLRA1基因杂合突变，表现为新生儿期起即出现突然的外界刺激后的过度惊吓反应，全身僵硬，四肢肌张力增高。患儿的父母均未见该位点的突变，为新生突变，符合常染色体显性遗传方式。该突变致第307 位氨基酸由酪氨酸变为半胱氨酸（p.Tyr 307 Cys），为错义突变，目前国际上尚未见该突变的报道。

对于过度惊吓反应症的治疗，首选药物是氯硝西泮[18]。氯硝西泮为苯二氮卓类药物，作用于甘氨酸门控的氯离子通道，加强中枢抑制性γ－氨基丁酸（GABA）与GABAα受体的结合，加速神经细胞内的氯离子内流，使细胞超极化，进而增强GABA 能神经元介导的突触抑制，降低神经元的兴奋性。在临床上，氯硝西泮的剂量需根据患儿的病情和耐受情况进行调整，其剂量范围为0.02～0.2 mg/(kg·d)[19]，病情稳定后以较低剂量维持即可，但治疗持续时间目前尚无定论。文献报道，个别患儿经长期维持治疗后停药仍可复发[17]。应用氯硝西泮后，多数GLRB基因变异患儿的症状完全消失，或仅存在不同程度的过度惊吓反应[16]。此外，其他抗癫痫药物也有用于过度惊吓反应症的治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平等，但治疗效果尚存在争议[20-21]。本例患儿应用苯巴比妥治疗症状无明显缓解，后改用氯硝西泮治疗，剂量逐渐增加至0.05 mg/(kg·d)时过度惊吓反应改善，对突然的外界刺激出现的僵硬程度及频次均较前减轻，但四肢的肌张力仍偏高，目前患儿仍在治疗随访中。

过度惊吓反应症的预后一般较好，肢体僵硬约在3 岁时消退，但夸张的惊吓仍然存在，导致频繁跌倒，受伤和社交焦虑[15]。运动、智力发育往往正常或仅轻度落后，多数患儿发育落后的程度可随年龄增长而逐步恢复到正常水平[22]。本例患儿采用Alberta 婴儿运动量表评估未提示运动发育异常。因过度惊吓反应症有新生儿和婴儿呼吸暂停以及婴儿猝死的风险，且易被误诊，故早期识别很重要。虽然大多数患儿对氯硝西泮有反应，但仍需密切随访。