发热伴血小板减少综合征神经系统损害78 例临床特征及预后分析

刘庆辉

(莱州市人民医院，山东 莱州 261400)

近年来，山东莱州湾地区相继发现的以发热伴血小板减少为主要临床表现的散发病例，是由新型布尼亚病毒引起的新发传染病，其中少数病情危重患者可因神经系统损害而导致死亡。本研究对山东省莱州市人民医院2012年6月—2018年9月收治的78 例发热伴血小板减少综合征(SFTS)伴神经系统症状患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月—2018年9月在莱州市人民医院确诊SFTS并出现神经损害表现的患者78 例，其中男40 例，女38 例，年龄44～89 岁。诊断标准参照卫生部办公厅2010年10月8日印发的《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》[1]，入院后详细询问患者病史、流行病学史及诊治经过，并监测患者病情变化，立即留取患者血清标本送山东省烟台市疾病预防控制中心。采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测新型布尼亚病毒核酸阳性为确诊病例，同时采用实时荧光定量(PCR)方法检测嗜吞噬细胞无形体核酸阴性，排除人粒细胞无形体病。

1.2 实验室检查项目

血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、血糖、血电解质、心肌酶谱、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白、脑钠素、心电图、脑电图、胸部CT、颅脑CT等。

1.3 疗效判断

经治疗后患者体温正常、症状消失、实验室检查异常指标基本恢复正常或明显改善判断为治愈出院，并进行电话随访。

1.4 统计学方法

资料记录采用EXCEL2003，导入到SPSS-Statistics 22进行数据整理和统计分析。统计方法为频数分析和χ2检验。

2 结 果

2.1 临床表现

78 例均急性起病，其中年龄≥60 岁的老龄患者56 例(71.8%)。早期出现发热78 例(100.0%)，肌肉酸痛77 例(98.7%)，乏力77 例(98.7%)，恶心38 例(48.7%)，腹泻12 例(15.4%)。患者神经系统损害症状出现在病程第1天至第10天。其中精神萎靡不振70 例(89.7%)，伸舌震颤23 例(29.5%)，下颌震颤18 例(23.1%)，四肢不自主抖动(以双上肢多见)19例(24.4%)，反应迟钝3例(3.8%)，躁动不安3 例(3.8%)，四肢频繁抽搐3 例(3.8%)，神志恍惚或昏迷15 例(19.2%)，一过性意识障碍或言语不清1 例(1.3%)。31 例(39.7%)合并缺血性心脏病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、椎基底动脉供血不足等基础性疾病。

2.2 实验室检查

患者均出现血小板(PLT)、白细胞(WBC)进行性减少，以中性粒细胞降低为主。PLT平均42×109/L，21 例(26.9%)小于30×109/L；WBC平均1.21×109/L，18例(23.1%)小于1.0×109/L；78 例(100.0%)出现尿蛋白阳性(+～++++)；38 例(48.7%)大便潜血阳性。肝肾功能检查示：肝功损害72 例(92.3%)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高59 例(75.6%)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高71 例(91.0%)，其中AST升高幅度大于ALT；血肌酐(SCr)升高18 例(23.1%)，肌酸激酶(CK)升高53 例(67.9%)，乳酸脱氢酶(LDH)升高48 例(61.5%)。心电图异常24 例(30.8%)，主要表现为心肌缺血、心动过缓、心房颤动、房室传导阻滞。脑电图表现多无特异性，背景活动呈现较多弥漫性低中幅慢波，在半球后部表现较显著。78 例患者中呈现正常脑电图3 例(3.8%)，界限性2 例(2.6%)，轻度异常20 例(25.6)，中度异常19 例(24.3%)，重度异常9 例(11.5%)。78 例患者均行颅脑CT排除脑出血，但因患者病情无法配合，未完成颅脑强化磁共振检查。同时因血小板低，易合并出血，未行腰穿脑脊液检查。

2.3 转归

78 例患者经积极治疗，62 例患者体温正常，症状及体征消失，实验室异常指标恢复或接近正常，达到治愈出院标准。1 个月后电话随访无复发。16 例(20.5%)因病情危重，经抢救无效死亡。

3 讨 论

患者感染新型布尼亚病毒后表现为SFTS，多以流感样症状首发，部分患者病情发展迅速，可伴发神经系统症状，部分进展为多器官功能衰竭。SFTS伴神经系统损害的患者多来自莱州湾农村地区，基层医疗机构缺乏诊断手段，医务人员特别是诊所医生对此病认识不够，缺乏经验，易延误病情。本研究中临床表现方式多种多样，大部分患者均出现发热(100.0%)、乏力(98.7%)、全身肌肉酸痛(98.7%)、精神萎靡不振(89.7%)的症状，这些首发症状类似流感样表现，缺乏特异性。典型的神经系统损害症状表现为：伸舌震颤(29.5%)、下颌震颤(23.1%)、四肢不自主抖动(24.4%)、反应迟钝(3.8%)、躁动不安(3.8%)、四肢频繁抽搐(3.8%)、神志恍惚或昏迷(19.2%)、一过性意识障碍、言语不清(1.3%)，因布尼亚病毒存在嗜神经性[2-3]，当患者同时出现多种中枢神经受损症状时，表明病毒已侵入神经系统，多在感染后6 d左右出现。伴神经系统症状患者的脑电图表现常无特异性，且患者病情无法配合完成颅脑磁共振，也给该病的诊治增加了困难。

PLT和WBC减少是本病的特征性改变。本研究中78 例患者均出现PLT和WBC减少，且下降幅度大。引起粒细胞、巨核细胞两系减少的原因为病毒感染导致一过性骨髓抑制[4]。肝功能检测大多数患者AST和ALT升高，提示患者入院时即存在严重的肝细胞实质损害。本研究提示超过67.9%，61.5%和23.1%的患者分别有CK，LDH和SCr等酶学指标的异常，说明CK和LDH升高可能更容易出现在伴神经系统损害患者中，临床应予以重视，这也与相关研究结果[5-6]一致。针对新型布尼亚病毒，目前无特异性的治疗药物，所有患者给予综合治疗。本组16 例伴多种神经系统损害症状患者病情迅速进展，未有效控制，经积极抢救无效死亡。有研究[3]发现SFTS神经系统受累患者发病1 个月后查头颅MRI示左侧皮质可见广泛异常信号，脑皮质沟回减少，提示皮质水肿。发病2 个月后复查头颅MRI异常信号大部分消失。因此不能排除死亡病例存在脑干水肿引起的呼吸心跳中枢受累，及时给予保护脑细胞、减轻脑水肿等干预非常有必要。

SFTS伴神经系统损害患者的临床特点、发病机制、诊疗方案还需要更深入的研究，掌握神经系统症状的病情特点及早干预、早判断、早治疗非常重要，便于我们进行正确的临床决策，最大限度地降低病死率。本研究表明，SFTS伴神经系统损害症状表现方式多种多样，脑电图表现无特异性，高龄、意识障碍、高LDH、高CK对于伴神经系统损害的患者有预测价值。