单吻合器双荷包吻合法在腹腔镜下低位直肠癌前切除术中的应用

宋军民，张 炜，米纪元，孙振强，袁维堂

郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科 郑州 450052

自从Heald 和Ryall 教授开创全直肠系膜切除(TME)术式以来，遵循TME原则的低位前切除已经成为中低段直肠癌外科手术的一项重要指南[1-3]。近年来，随着结直肠外科领域微创技术的发展，经自然腔道标本取除术引起了结直肠外科医生的极大兴趣。有研究[4-5]表明,经肛全直肠系膜切除术(TaTME)对于骨盆狭小和系膜肥厚的低位直肠癌有一定技术优势。在腹腔镜低位直肠癌前切除超低位吻合术中，结直肠吻合或者结肠肛管吻合的主要方法有吻合器吻合和全手工缝合吻合两种方式。结肠肛管吻合通常简称为结肛吻合。结肛吻合以全手工缝合吻合较多见，利用吻合器实现结肛吻合，技术难度比较大，临床上应用比较少。然而，有学者[6-12]指出，与吻合器结直肠吻合或结肛吻合相比，全手工缝合更容易引发吻合口狭窄或吻合口瘘。本文介绍了一种新颖的吻合器结直肠或结肛吻合方法——单吻合器双荷包吻合法，比较了该方法与手工缝合的效果，以探究单吻合器双荷包吻合法在腹腔镜下低位直肠癌前切除术中的应用价值。

1 对象与方法

1.1临床资料回顾性分析2016年4月至2017年6月我院收治的103例行腹腔镜下低位直肠癌前切除术患者的病历资料。其中男56例，女47例，年龄32～ 67岁，均符合下列纳排标准。纳入标准：①术前均经电子结肠镜检查，肿瘤下缘距肛缘3～5 cm且病理学确诊为直肠腺癌，肿瘤直径<5 cm者。②术前肿瘤临床分期为T1～3N0～2M0。 ③临床病理资料及随访资料完整。排除标准：①合并严重心肺肝肾等基础疾病，美国麻醉医师(ASA)评分≥Ⅳ，有较大麻醉风险者。②接受新辅助放疗者。③行腹会阴联合直肠癌根治术者。103例中，采用单吻合器双荷包吻合(A组)56 例，全手工缝合(B组)47例。患者术前均签有手术知情同意书，手术方式根据术中具体情况决定。

1.2手术方法手术均由同组外科医师完成，主刀医师独立完成腹腔镜直肠癌根治术超过100例。 全组患者手术分为腹部和会阴部两部分。腹部手术步骤按腹腔镜下低位直肠癌前切除TME术式进行。

A组会阴部手术步骤(图1)如下：重新会阴部消毒后，经肛门置入痔吻合器中的扩肛器，并缝合固定于肛周皮肤；用生理盐水及蒸馏水冲洗直肠腔，在距离肿瘤下缘1～2 cm处荷包缝合直肠腔一周，隔离肿瘤；于荷包缝合线远端0.5～1.0 cm处以电刀环形切开直肠壁并向上游离至与盆腔游离平面会师；经肛门拖出直肠；于距离肿瘤近端约10 cm处裸化肠壁并以荷包钳钳夹离断肠管，去除标本；于近端乙状结肠断端置入抵顶座并送回盆腔；再次用蒸馏水及生理盐水冲洗盆腔后，荷包缝合远端直肠断端或肛管断端，不收紧荷包；将抵顶座拉入远端荷包中，收紧荷包并打结，将直肠或肛管残端固定于抵顶座底部；将吻合器砧杆插入抵顶座，收紧吻合器，激发完成结直肠或结肛吻合；常规置入盆腔引流管，关闭气腹及腹部各戳卡孔，术毕。

B组结直肠吻合或结肛吻合方法为经肛门以可吸收线行结肠肛管端端缝合。

A、B:经肛门置入扩肛器显露直肠肛管，并于肿瘤下缘1～2 cm处荷包缝合隔离肿瘤;C、D、E：于荷包缝合线下0.5～1.0 cm处以电刀环形切开直肠壁，距离肿瘤近端约10 cm处离断标本，近端乙状结肠置入抵顶座；F、G、H、I：远段肛管残端荷包缝合，将抵顶座拉入荷包并收紧荷包固定；J、K：将吻合器砧杆插入抵顶座，收紧吻合器，激发完成结肛吻合

1.3观察指标①病理指标：记录肿瘤TNM分期(以AJCC癌症分期第7版[5]为准)、清扫淋巴结数及肿瘤距切缘距离。②手术相关指标：记录术中并发症、手术时间、术中出血量、吻合口距肛缘距离、是否保护性回肠造瘘。③术后相关指标：观察吻合口相关并发症(吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血)、直肠刺激征发生情况，记录术后首次排气时间、住院时间等。末次随访时间2018年9月。

1.4统计学处理数据采用SPSS 23.0进行分析。 两组年龄、体质指数、肿瘤下缘距肛缘距离、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数及肿瘤距切缘距离等指标的比较采用两独立样本的t检验；两组性别、ASA评分、术前临床分期构成，以及保护性回肠造瘘比例、术后吻合口相关并发症发生情况等的比较采用χ2检验或精确概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组基线资料的比较见表1。两组患者年龄、性别构成、体质指数、肿瘤下缘距肛缘距离、ASA评分、术前TNM分期构成等比较，差异均无统计学意义。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2两组术中及术后情况的比较两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中、术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。随访7.0～12.6个月。两组吻合口瘘、吻合口出血发生率差异无统计学意义，A组吻合口狭窄发生率低于B组，均经保守治疗后恢复。两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、吻合口距肛缘距离、行保护性回肠造瘘患者比例、首次排气时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2、3。

表2 两组患者术中相关指标的比较

表3 两组患者术后相关指标的比较

3 讨论

由于盆腔空间狭小和闭合器角度问题，在腹腔镜或机器人手术中以切割闭合器离断远端直肠时，往往存在技术难度，或者难以保证切缘阴性。已有研究[7-12]表明，与双吻合器结肛吻合相比，手工结肛吻合后发生吻合口瘘和吻合口狭窄的风险更高，手工吻合和术后放疗是术后发生吻合口狭窄的独立危险因素。我们团队开展了一种新颖的吻合器结肛吻合技术——单吻合器双荷包结肛吻合法。本组资料分析结果显示，在腹腔镜下低位直肠癌前切除术中，应用单吻合器双荷包吻合组和全手工缝合吻合组的患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中、术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症，两组行保护性回肠造瘘患者比例、术中出血量、首次排气时间差异均无统计学意义。应用单吻合器双荷包吻合组吻合口瘘、吻合口狭窄发生率分别为0.0%、1.8%，而全手工缝合吻合组分别为8.5%和17.0%，单吻合器双荷包吻合组吻合口狭窄的发生率低于全手工缝合组。两组吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄的患者均经保守治疗后恢复。研究结果说明，单吻合器双荷包结肛吻合技术应用于腹腔镜下低位直肠癌前切除术，安全性和有效性均令人满意。

有研究[13]表明，吻合器结肛吻合可以实现肛管残端全层无缝与近端结肠断端对合，而且可以避免吻合过程中肛管被过度扩张。另外，吻合器结肛吻合术后吻合钉较手工吻合后的线结能产生更少的炎性反应。这些因素可能是采用单吻合器双荷包吻合行结肛吻合术后吻合口狭窄发生率较低的原因。但是，该方法的缺点是在肿瘤极低、肛管残端长度小于2 cm时，难以完成远端荷包缝合，也就无法完成吻合器结肛吻合。另外，与手工吻合相比，单吻合器双荷包吻合在一定程度上增加了医疗费用。由于我们应用吻合器结肛吻合技术的病例还较少，该技术减少吻合口瘘和吻合口狭窄的机制有待进一步研究。

综上所述，我们认为，在腹腔镜下低位直肠癌前切除术中采用单吻合器双荷包吻合实行结肛吻合是安全可行的，可以减少术后吻合口狭窄的发生，对于腹腔镜下直肠癌前切除超低位保肛术中结肛吻合是一种有优势的选择。