右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对全身麻醉下结直肠癌根治术患者镇痛效果及术后恢复的影响

刘禹含，严程，张璇，寇立华

首都医科大学大兴教学医院麻醉科，北京1026000

随着经腹腔镜结直肠癌根治术的应用日益广泛，术后镇痛方法日益受到关注。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）通过将局部麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面，可阻滞支配腹壁前侧的神经，从而减轻术后疼痛，是新兴的术后镇痛方法[1]。局部麻醉药物单用的不良反应较多，用量大，且镇痛时间不够持久[2]。因此，改进局部麻醉药物本身的效果和多模式镇痛被认为能有效镇痛，避免局部麻醉药物单独镇痛产生的不良反应，促进术后恢复的有效方式[3]。研究表明，行TAPB 时注入局麻药罗哌卡因可使神经阻滞延长至9～12 h，安全且长效[4-5]。右美托咪定作为一种对α2 肾上腺能受体具有高度选择性的激动药，也可有效减轻术后疼痛程度[6-7]。国外研究显示，右美托咪定与局部麻醉药联用可减少局部麻醉药的用量，表明联合用药具有促进镇静、减轻应激反应和不良反应发生风险，有利于术后恢复[8-9]。国内右美托咪定与局部麻醉药联用行TAPB 对全身麻醉下结直肠癌根治术患者效果的研究大多针对镇痛、生活质量或不良反应，将镇痛、不良反应、术后恢复联合评价的研究较少。本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因行TAPB 对全身麻醉下结直肠癌根治术患者镇痛效果、术后恢复和术后不良反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2019 年7 月在首都医科大学大兴教学医院行全身麻醉腹腔镜结直肠癌根治术患者。纳入标准：均符合美国癌症联合委员会《结、直肠癌TNM 分期系统（第七版）》[10]中关于结直肠癌的诊断标准；且需要行腹腔镜结直肠癌根治术，符合腹腔镜手术指征[11]；依据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准，分为Ⅱ～Ⅲ级[12]。排除标准：合并凝血功能异常；局部麻醉药过敏史；有作用于神经肌肉系统的药物滥用史；穿刺部位出现感染；存在严重心功能障碍和肺部疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入86 例行全身麻醉腹腔镜结直肠癌根治术患者，根据腹腔镜结直肠癌手术患者实施TAPB时注射的药物分为观察组（n=46）和对照组（n=40），观察组患者注射右美托咪定联合罗哌卡因，对照组患者注射罗哌卡因。观察组中男27 例，女19 例；年龄29～61 岁，平均（48.52±7.47）岁；体重指数（body mass index，BMI）为18.1～25.4 kg/m2，平均（21.12±1.16）kg/m2；ASA 分级：Ⅱ级25 例，Ⅲ级21例；结直肠相关疾病家族史3 例。对照组中男24例，女16 例；年龄30～63 岁，平均（49.11±8.01）岁；BMI 为18.3～25.9 kg/m2，平均（21.32±1.29）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级19例；结直肠相关疾病家族史3 例。两组患者性别、年龄和BMI 等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和手术方法

麻醉方法：入室后开放静脉通路，监测血压、心率、体温、心电图和血氧饱和度等。两组患者均给予面罩吸氧，3 L/min，麻醉诱导采用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，然后气管插管。麻醉维持：两组患者术中持续注入丙泊酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10 μg/（kg·h），氧流量2 L/min，七氟醚据麻醉深度维持为2%～3%。手术结束前5 min 不再吸入药物，连接镇痛泵维持镇痛[13]。镇痛泵组成：舒芬太尼3～4 μg/kg，托烷司琼8 mg，以生理盐水稀释至100 ml，背景输入量2 ml/h，每次按压1 ml，时间锁定15 min。

TAPB：两组患者经麻醉诱导后采用多普勒超声定位，行腹腔镜结直肠癌手术前实施TAPB。TAPB 首先找到腹内斜肌及腹横肌间的筋膜平面，通过高频探头探测平面阻滞区，随后用一次性神经刺激针沿探头纵轴的中位线进行穿刺，刺入腹外斜肌及腹内斜肌至腹横肌筋膜平面后，注射药物减轻术后疼痛程度，依据相关研究参考剂量，观察组行TAPB 时注入右美托咪定1 μg/kg 和0.3%盐酸罗哌卡因注射液20 ml，对照组患者双侧均注射0.3%罗哌卡因20 ml[14]。术后镇痛补救手段：患者主诉有中度及以上疼痛时，静脉注射地佐辛，每次5 mg，比较两组患者术后镇痛加持的例数。

1.3 观察指标和评估标准

①麻醉前、切皮后10 min，比较两组患者的血压、心率变化。②术后，比较两组患者的恢复情况，包括首次进食、肛门首次排气时间和术后住院观察时间。③术后，比较两组患者的术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐和尿潴留。④术后6、12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）比较两组患者的疼痛程度，0 分为无痛；1～3 分为轻微疼痛，能忍受；4～6 分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分为疼痛剧烈、难忍，影响食欲和睡眠[15]。总分0～10 分，评分越高表示疼痛程度越高。⑤术后6、12、24、48 h，采用Ramsay 镇静量表评分（Ramsay sedation scale，RSS）比较两组患者的镇静效果，不安静或烦躁计1 分、安静合作计2 分、嗜睡且听指令计3 分、睡眠状态能唤醒计4分、呼唤反应迟钝计5 分、呼唤不醒计6 分[16]，总分1～6 分，2 分为优；3 和4 分为良；1、5、6 分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压和心率比较

麻醉前，两组患者血压和心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。切皮后10 min，两组患者血压和心率均高于本组麻醉前，且观察组患者血压和心率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者麻醉前和切皮后血压和心率比较（±s）

表1 两组患者麻醉前和切皮后血压和心率比较（±s）

注：a与本组麻醉前比较，P＜0.05；b与同一时间对照组比较，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指标血压（mmHg）时间麻醉前切皮后10 min麻醉前切皮后10 min观察组（n=46）85.61±10.17 93.11±9.24a b 66.76±8.15 70.23±8.32a b对照组（n=40）86.30±9.54 98.02±9.43a 67.88±7.89 73.98±8.71a心率（次/分）

2.2 术后恢复情况比较

术后，观察组患者首次进食时间、肛门首次排气时间和术后住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（t=7.405、11.664、7.079，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的术后恢复情况（d，±s）

表2 两组患者的术后恢复情况（d，±s）

指标首次进食时间肛门首次排气时间术后住院时间观察组（n=46）1.83±0.53 1.43±0.42 9.20±1.13对照组（n=40）2.91±0.81 2.60±0.51 11.07±1.32

2.3 不良反应发生情况比较

观察组患者恶心呕吐、尿潴留发生率分别为19.57%（9/46）、20.00%（8/40）；对照组患者的恶心呕吐、尿潴留发生率分别为13.04%（6/46）、10.00%（4/40）；两组恶心呕吐和尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 疼痛程度和镇痛效果比较

术后，观察组患者的镇痛加持率为6.52%（3/46），低于对照组患者的22.50%（9/40），差异有统计学意义（χ2=4.549，P=0.033）。术后6、12 h，观察组患者的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后24、48 h，两组患者的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6、12、24 h，观察组患者的RSS 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组患者的RSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

中国结直肠癌的发病率较高，环比增长超过3%[17]，临床以手术治疗为主，而麻醉方式可能对麻醉效果、预后有直接或间接影响[18]。TAPB 联合全身麻醉在结直肠癌根治术中应用广泛，但TAPB 术中多使用罗哌卡因等局部麻醉药物，用量大、镇痛时间短[19-20]。因此，需改进局部麻醉药或联合用药才能减轻应激和不良反应，促进术后恢复。右美托咪定是一种α2 肾上腺能受体激动药，具有高度选择性，减轻术后痛感的效果明显，因此，本研究将右美托咪定复合罗哌卡因用于TAPB 术中、术后镇痛，研究其对全身麻醉下结直肠癌根治术患者的镇痛效果及术后恢复的影响。

表3 两组患者术后6、12、24、48 h 的VAS 和RSS 评分比较

罗哌卡因可通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断钠离子流入神经纤维细胞膜，阻滞沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，从而发挥麻醉效果，安全有效[21]。右美托咪定与α2 受体结合，可调控多个离子通道，降低手术引起的交感神经作用，减轻应激反应，从而减少麻药用量，减少并发症，促进术后恢复；调节相关神经递质的水平，改善镇痛效果[22]。本研究结果显示，切皮10 min后，观察组患者血压、心率均低于对照组，表明联合用药可明显降低术中应激反应。Qin等[23]等提出，联合用药对血糖、心率、血压等应激相关指标的改善效果明显，这可能与右美托咪定与α2受体结合后，降低了交感神经的作用有关。观察组患者首次进食时间、肛门首次排气时间和术后住院时间均明显短于对照组患者，说明联合用药可以促进术后生理机能的恢复，Liu等[24]研究也显示，联合用药可有效减少术后住院时间，这可能是联合用药可减少麻药用量，促进胃肠道功能恢复。本研究结果显示，观察组患者术后镇痛加持率低于对照组患者，表明联合用药可以减少术后额外镇痛药的使用，提高镇痛效果，不良反应小。地佐辛镇痛效果虽好，但难以实现靶向镇痛，且术后过度依赖易造成胃肠功能紊乱诱发恶心呕吐，延迟术后的进食、排气时间并延长住院时间，不利于术后恢复，影响患者的生活质量。本研究观察组患者术后镇痛药加持率较低可能是影响其进食和排气所需时间和住院时间短于对照组这一结果的原因之一。本研究结果显示，术后6、12 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组，术后6、12、24 h，观察组患者的RSS 评分均高于对照组，表明联合用药短期镇痛效果明显优于对照组，可能是因为罗哌卡因、右美托咪定对离子通道具有联合抑制作用，可显著减少传递痛感的神经递质水平从而降低痛感，这与王金保等[14]、Liu 等[24]的研究结果相一致。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对全身麻醉下结直肠癌根治术患者镇痛和镇静效果较好，术后恢复好，不良反应较少。