全胸腔镜手术、胸腔镜辅助小切口手术和传统开胸手术对肺癌患者生存及并发症的影响

王总飞，杨慧远，刘先本#，张瑞祥，刘士磊

郑州大学附属肿瘤医院1胸外科，2放射科，郑州4500080

肺癌是临床常见的呼吸系统恶性肿瘤。研究显示，全球肺癌的累积发病率为4.42%，累积死亡率为3.34%，且中国的肺癌患者比例呈上升趋势，严重威胁人们的健康[1-2]。采用合适的方法及时治疗对改善肺癌患者的预后具有重要意义。目前，临床治疗肺癌的方法主要包括放疗、化疗、外科手术等，对于早期肺癌患者而言，在满足手术指征的情况下，宜首选手术治疗。传统开胸手术是既往治疗肺癌的最常用术式，但存在手术切口大、术后愈合慢和并发症较多等缺点[3]。随着腔镜技术在手术中的应用，胸腔镜肺癌手术逐渐在临床展开。本研究分析了全胸腔镜手术（completed videoassisted thoracoscopic surgery，cVATS）、胸腔镜辅助小 切 口 手 术（video- assisted minithoracotomy，VAMT）与传统开胸手术在肺癌治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011 年1 月至2014 年1 月郑州大学附属肿瘤医院收治的肺癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为原发性非小细胞肺癌；②未发生远处转移；③病变未累及主支气管；④术前未接受放化疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并自身免疫系统疾病；③存在大量胸腔积液和心包积液；④伴有精神类疾病；⑤临床资料不全。根据纳入和排除标准，本研究共纳入133 例肺癌患者，根据手术方式的不同将其分为cVATS 组（n=43）、VAMT 组（n=46）和传统开胸组（n=44）。3组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3 组患者的临床特征

1.2 手术方法

所有患者术前均采用双腔气管插管，取健侧卧位，予以全身麻醉，术中单肺通气。cVATS组：于腋中线第7～8肋间作一切口，作为观察镜孔，长约1.5 cm，置入胸腔镜；于腋前线第4～5 肋间作一切口作为主操作口，长约4 cm；于腋前线第6～7 肋间作一切口作为副操作口，长约2 cm。通过观察镜孔观察胸膜腔，确认肿瘤位置、肿瘤大小、粘连情况和转移情况等。将器械置入主操作孔，以传统方法游离支气管、肺血管，切除病变肺叶，并进行系统淋巴结清扫，清扫完毕后使用生理盐水进行胸腔冲洗，止血，待止血彻底且无漏气后行胸腔闭式引流，缝合手术切口。VAMT 组：取腋中线第7～8 肋间作一切口作为观察镜孔和辅助光源，长约1.5 cm；于第4～5 肋间隙作一辅助切口作为操作孔，长约7 cm，胸腔镜下切除肺叶，并进行淋巴结清扫，后续处理同cVATS 组。传统开胸组：于第5～6 肋间隙作一切口，长约15 cm，切开肋间肌，逐层进入胸腔，直视下行病变肺叶切除术，术中注意减少肺组织牵拉，常规清扫淋巴结，后续处理同cVATS 组。3 组手术均由同一手术团队操作，术后均给予常规抗生素抗感染治疗，根据胸腔引流液性质和引流量决定引流管拔除时间。

1.3 观察指标及随访

比较3 组患者的术中指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量）和术后指标（胸腔引流时间、术后疼痛情况、术后住院时间）。采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）[4]评估术后疼痛情况，评分范围为0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越严重。比较3 组患者的术后并发症发生情况。对全部患者以电话和门诊复查的方式进行随访，所有患者均随访5 年，以失访或死亡为随访终点，记录并比较3 组患者的术后5 年生存率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，生存情况的比较采用Log-rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标的比较

3 组患者的手术时间、淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3 组患者的术中出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；cVATS组和VAMT 组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；cVATS 组、VAMT 组患者的术中出血量均少于传统开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 3 组患者术中指标的比较（±s）

表2 3 组患者术中指标的比较（±s）

注：*与传统开胸组比较，P＜0.05

手术时间（min）155.71±23.80 159.30±25.16 162.44±25.92 0.790 0.456组别cVATS组（n=43）VAMT组（n=46）传统开胸组（n=44）F值P值术中出血量（ml）154.69±28.54*167.24±33.81*328.07±46.32 300.909 0.000淋巴结清扫数量（枚）12.32±1.77 12.58±1.80 13.04±1.82 1.796 0.170

2.2 术后指标的比较

3 组患者的胸腔引流时间、术后NRS 评分、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；cVATS 组和VAMT 组患者的胸腔引流时间、术后NRS 评分、术后住院时间均少于传统开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；cVATS 组患者的胸腔引流时间、术后NRS 评分、术后住院时间均少于VAMT 组（P＜0.05）。（表3）

表3 3 组患者术后指标的比较（±s）

表3 3 组患者术后指标的比较（±s）

注：a与传统开胸组比较，P＜0.05；b与VAMT组比较，P＜0.05

术后NRS评分2.82±0.94a b 3.37±0.96a 4.09±1.03 18.491 0.000胸腔引流时间（d）3.43±1.02a b 3.94±0.97a 4.45±1.06 10.947 0.000术后住院时间（d）8.51±1.93a b 9.92±1.88a 11.07±2.12 18.260 0.000组别cVATS组（n=43）VAMT组（n=46）传统开胸组（n=44）F值P值

2.3 并发症发生情况的比较

cVATS 组、VAMT 组和传统开胸组患者的术后并发症总发生率分别为6.98%（3/43）、10.87%（5/46）、27.27%（12/44），3 组比较，差异有统计学意义（χ2=7.968，P=0.019）。cVATS 组、VAMT 组患者的术后并发症总发生率均低于传统开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；cVATS 组和VAMT 组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 3 组患者的术后并发症发生情况

2.4 术后5 年生存率的比较

cVATS 组、VAMT 组和传统开胸组的术后5 年生存者分别为20、21、22 例。Kaplan-Meier 曲线显示，cVATS 组、VAMT 组和传统开胸组患者的术后5年累积生存率分别为55.1%、52.5%、58.3%，3 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1）

图1 cVATS组（n=43）、VAMT组（n=46）、传统开胸组（n=44）肺癌患者的术后5年生存曲线

3 讨论

肺癌是威胁患者健康的常见恶性肿瘤，其病死率在所有恶性肿瘤中排名第1 位[5]。及早诊治是改善肺癌患者生存质量的关键。手术是早期肺癌治疗的首选方法，临床术式较多，其中，传统开胸手术需撑开患者肋间15 cm 左右的切口才可进行操作，但会对患者的胸部肌肉、肋骨及其周围组织造成较大损伤，患者术后伤口疼痛明显，易发生肺部并发症，恢复较慢[6]。胸腔镜手术作为胸部微创手术的代表术式，是胸外科的一项重大技术革命。早期胸腔镜手术多作为胸部疾病的诊断手段，随着腔镜技术的不断发展和设备的更新，胸腔镜手术逐渐发展为治疗性技术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，能够减轻患者术后疼痛，促进其早期恢复，已成为临床治疗胸部疾病的重要方法，在早期肺癌治疗中亦占有重要地位[7-8]。cVATS通过胸壁操作孔和电视屏幕完成病变肺叶切除和淋巴结清扫，多采用三孔法，无需撑开肋骨。陈慧勇等[9]研究发现，采用cVATS 手术治疗N2期非小细胞肺癌患者，可获得与开胸手术相同的淋巴结清扫和近期预后效果。VAMT 是通过电视胸腔镜探查辅助完成直视手术，可以发现直视手术难以发现的死角位置，与传统开放手术相比，该术式可避免对背阔肌等肌群的损伤，并限制了肋骨牵开程度，能够减小手术创口，减轻手术损伤[10]。郭卫东[11]的研究发现，VAMT 治疗肺癌可获得较好的临床疗效，且患者术后生活质量较高。

本研究对cVATS、VAMT 和传统开胸手术在肺癌患者中的治疗效果进行了比较，结果显示，3 组患者的手术时间、淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但是，cVATS 组、VAMT 组患者的术中出血量均少于传统开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05），分析其原因是手术切口引起的肋间血管损伤、胸膜粘连、病灶周围小血管损伤等是术中出血的主要原因，cVATS 和VAMT 手术切口较传统开胸手术小，且尽管cVATS 不能在直视下手术，但胸腔镜可以起到放大的效果，对直视手术的视野死角问题具有一定的改善作用，方便进行淋巴结和胸腔内粘连的操作，可降低术中出血风险[12]。Scarci 等[13]研究的亦显示，cVATS 可降低肺癌手术的术中出血风险。本研究比较了3 组患者的术后指标，结果显示，cVATS 组患者的术后NRS 评分、胸腔引流时间、术后住院时间均少于VAMT 组和传统开胸组（P＜0.05），表示cVATS 更能减轻患者的术后疼痛，有利于患者术后恢复。这是因为cVATS 手术切口较其他两种方法小，神经损伤少，且无需撑开肋骨，术后疼痛能够相对减轻。本研究中，VAMT 组患者的术后NRS 评分、胸腔引流时间、术后住院时间均少于传统开胸组（P＜0.05），提示患者的疼痛体验与切口长度、肋骨撑开程度有关。而术后疼痛程度的减轻有利于患者术后早期进行呼吸功能锻炼，减少肺部的术后并发症[14]。本研究中，cVATS 组、VAMT 组患者的术后并发症总发生率均低于传统开胸组（P＜0.05）。术后5 年生存率是评估患者预后的重要指标。本研究中，3 组患者的术后5 年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示3 种手术方法在肺癌患者远期生存中的效果趋于一致。杨扬等[15]研究了行胸腔镜手术的早期肺癌患者的生存情况，结果显示，胸腔镜手术可获得与开胸手术类似的生存率。

综上所述，cVATS、VAMT 和传统开胸手术对肺癌淋巴结的清扫效果接近，患者术后5 年生存率基本接近。与传统开胸手术相比，cVATS、VAMT更能减少术中出血量，缩短胸腔引流时间和术后住院时间，减轻疼痛，减少术后并发症的发生，有利于患者早期恢复。