意外创伤者创伤后成长的研究进展

刘改梅，周会菊

（1.西安市第九医院骨科护师，陕西西安 715000；2.西安市第九医院骨科护士长，副主任护师，陕西西安 715000）

随着社会、经济和技术的不断发展，道路交通事故、职业伤害、自然灾害等意外创伤事件不断增长，2018年WHO报道指出,每年约有2 000～5 000万人意外创伤[1]。据报道,我国2016年全年有104万人遭遇工伤,53.5万人可评定伤残等级[2]。面对突如其来的重创，患者身心受到严重的影响。 而既往临床心理学研究大部分关注于意外创伤带给个体的负性情绪和体验如焦虑、抑郁等，着重痛苦症状的控制，20世纪90年代美国学者Seligman[3]提出“积极心理学”的思想，开启了研究人类积极方面的心理学篇章。作为积极心理学范畴的创伤后成长 （posttraumatic growth，PTG）内容体系完善，详细阐述了创伤后成长的机制，具有很高的临床应用价值。

1 PTG的内涵及测量

创伤后成长 (posttraumatic growth,PTG)是1996年由 Tedeschi等[4]提出，又称应激相关性成长、积极成长等。指“个体与创伤性事件进行抗争后所产生的积极改变。”该理论认为创伤后成长包括4个方面：（1）与创伤性事件抗争之后体验到的积极的心理变化；（2）创伤性事件必须有一定的震撼性；（3）其中最少有某一方面成长超过之前；（4）成长常常和困扰共存。创伤后成长不仅作为一种创伤后的积极结局,还是机体身心健康的促进因素[5]。现阶段,PTG的测评的工具有：、态度改变问卷(Change In Outlook Questionaire,CIOQ)、疾病认知问卷（Illness Cognitive Question,ICQ）、应激相关成长评定量表 (Stress Related Growth Scale,SRGS)、益处感知评定量表(Perceived Benefit Scale,PBS)、益处发现评定量表(Benefit Finding Scale,BFS)、成长评定量表(Thriving Scale,TS)、创伤后成长评定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)等。而PTGI目前的应用最为广泛,含20个条目,包括新生希望、灵性改变、个人力量、对生活的感激、与他人关系这5个维度。

2 创伤后成长的影响因素

2.1 人口学特征

秦如梦等[6]对某3所医院272例妇科癌症患者进行调查，结果显示：文化程度、工作情况等，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明文化程度、工作情况等是患者创伤后成长的主要影响因素。钱会娟等[7]从某医院创伤门诊及骨科抽取了206例大面积损毁伤患者，研究患者创伤后成长水平的影响因素发现女性、文化程度较高、年龄较小、家庭年收入较高者创伤后成长水平较高。

2.2 症状及康复情况

杨欣伟[8]从某院创伤病区抽取骨折患者264例研究意外骨折患者的创伤后成长影响因素，单因素分析结果显示：患者在住院期间是否监护、是否输血、受伤严重程度及择期手术术前固定方式等都会影响患者的创伤后成长水平。总的趋势是病情好转快、症状越轻、康复效果越好、采取石膏简单固定患者的PTG水平较高。对于症状愈轻、预后好、康复状况好，对患者产生的负性心理越少，重新适应社会就越快，患者对生活及生命的感悟就越美好，因而就会产生更高程度的创伤后成长。

2.3 人格特质和认知

白洪芳等[9]对120例鼻咽癌放化疗期患者的人格与PTG进行相关性分析，结果显示不同人格患者的PTG水平不同，具体为：外倾性人格与PTGI总分呈显著的正相关,精神质和神经质型人格与PTG总分呈负相关。可能与外向人格患者,具有喜好交际、刺激和冒险、情感易于冲动等人格特点,对于患癌及放化疗等创伤性事件容易接受和适应,并能在此后与外界更好地沟通和交流，并与他人建立良好的人际关系,;而精神质和神经质型人格对外界抱有冷漠厌世等消极情绪，表现为孤独，不关心他人感觉、反应比较迟钝，没有良好的与外界沟通交流能力，也不会获得更好的社会支持等有关。苏建萍等[10]将某院72例准备接受化疗的宫颈癌术后患者分为两组进行正念认知疗法和常规干预对比发现正念认知疗法对术后化疗期患者的心理痛苦及创伤后应激障碍程度明显减轻,提升宫颈癌患者的PTG水平。

2.4 社会支持

钱会娟等[7]从某医院创伤门诊及骨科抽取了206例大面积损毁伤患者问卷调查结果显示不同的职业、家庭年收入、医疗花费等因素影响着患者PTG。卢彩萍等[11]在研究乳腺癌术后患者及配偶创伤后成长的影响因素分析中得出配偶的创伤后成长与夫妻双方的自尊,配偶主观痛苦及夫妻关系质量具有一定的相关性。可能原因是：良好的婚姻状态,夫妻可以相互扶持,一方患病,配偶会给予照护和情感支持,而患者的负性情绪也有对象倾诉从而有所缓解,帮助患者走出消极情绪，接受现在的状态并进而产生积极心态。强大的社会支持，可以使患者感受到来自亲人及社会的关心和支持,进而提高患者的创伤后成长水平。

3 意外创伤者创伤后成长目前的干预现状

国内外有关创伤后成长的临床干预研究多聚焦于癌症病人[12]、脑卒中患者[13]、以及疾病患儿家属[14]等，较少涉及意外创伤者。国内关于创伤后成长影响因素的横断面相关性研究以及干预模式构建[9]。涉及意外创伤干预性研究较少。主要的干预措施如下。

3.1 认知行为疗法

认知－行为疗法（cognitivebehavoraltherapy,CBT）认知行为疗法（CBT）是1964年Beck等提出后已成为近年来最常用的心理治疗方式，已作为目前临床上治疗创伤后应激障碍（post－traumatic stress disorder,PTSD）首选的方法[15]。Keane等[16]对患有PTSD的40对夫妇进行认知行为疗法干预，研究者引导干预组患者对其创伤经历进行回顾，分享其创伤事件后的体验，指导患者想象自己再次经历创伤情景中，同时配合肢体放松训练等，结果表明，CBT对创伤个体 的 PTSD症 状可 明 显 减 轻。巩树梅等[17]探讨。在南京市某社区康复医院中进行干预,选取因车祸、工伤等意外创伤致肢体残缺的患者37例患者置入团体情境下进行为期6周的CBT，结果发现团体认知行为能促使伤者体验到更多的成长。

3.2 自我暴露干预

ZhangMaomao等[18]对80例中国乳腺癌患者分为对照组和试验组，在每次化疗前对患者进行有关乳腺癌相关主题的情感和感受的不同阶段的自我暴露，并分派作业进行书写暴露，共6次，30 min/次，结果表明，暴露疗法有助于患者的PTD水平的提高，使他们更好地接受癌症，进而改善乳腺癌幸存者的心理结局。我国学者[19]借鉴干预方式用于恶性肿瘤患者，从某医院小儿肿瘤及血液科选取恶性肿瘤患儿的父亲或母亲为研究对象。干预组40例，对照组40例。对照组给予常规护理,干预组除常规护理外再给予每周1次，30～40 min/次共10次的面对面访谈（言语表露）及每周1次，每次20 min的书写日记表露（书写表露）。干预前、干预后第1个月、3个月分别测量，结果显示言语表露还是书写表露的干预均可提高恶性肿瘤患儿父母的创伤后成长水平,干预后患儿父母的PTG总分及各维度的得分均明显提高。

3.3 正念减压

正念减压疗法(mindfulness－based stress reduction,MBSR)是一套以正念冥想为基础的训练课程,包括以下四种正念训练[20]：（1）身体扫描。嘱患者平躺,闭上双眼,均匀的呼吸,开始引导患者注意力从脚部开始,逐渐扫描身体每个部位,最后至头顶。（2）呼吸冥想。嘱患者选择最舒适的坐姿,将自己的注意力集中在呼吸上。体验某种强烈的情绪如恐惧、焦虑、愤怒出现时,集中注意力于体验这种感觉上,只是观察它的产生和消失,不给予评判。当这种感觉渐渐地减弱时再引导患者将注意力又集中于呼吸上。（3）正念瑜伽。指导患者在练习瑜伽的同时,融入正念冥想,增强对身体的感知和察觉能力，从而放松患者骨骼肌肉。（4）行走冥想。研究[21]为颅脑创伤患者MBRS课程共持续6周，1次/周，每次为期1 h，第一周静心练习，第二周正念呼吸，第三周正念冥想，第四周正念步行，第五周身体扫描，第六周正念声音及想法配合家属支持干预，结果显示：干预后患者的SAS及SDS得分均显著低于对照组，观察组干预后PTGI量表中各维度得分及总得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可得出正念减压联合家庭支持干预能有效减轻颅脑创伤患者焦虑抑郁情绪,有助于提高患者的睡眠质量、生活质量及创伤成长水平。

3.4 其他干预方法

如体力活动，有研究[22]指出运动疗法可消除患者的不良情绪反应和面临的心理问题,调动患者的积极心理,有助于患者紧张和焦虑情绪的缓解。Crawford等[23]按照相关指南,将妇科621例癌症患者进行自我回顾性报告，她们平日的运动方式 ，分为有氧运动和力量运动),结果表明,不同的运动方式影响患者的创伤后成长水平。且差异有统计学意义 (P＜0.05)。原因可能与力量运动有助于提高机体功能和健康水平,患者运动后增强自我感知能力、从而进一步改善社会功能,对自我效能及自我价值实现起到了积极作用,为其创伤后成长的水平提高鉴定了基础。

4 结语

综上所述，我国创伤后成长理念应用及相关研究处于初步探索阶段，有关创伤后成长实证研究大多借鉴国外较为成熟的方法，大多集中于癌症及术后、脑卒中等人群中，对于意外创伤患者的研究较少，根据我国意外创伤者的特点在参考借国外研究的基础上，来探索适合我国意外创伤者的PTG干预模式。而且，注重培养临床工作者的创伤后成长相关知识，将创伤后成长理念更好地与临床心理护理相结合，为更多的意外创伤后患者提供更好的成长环境和机会。