肠套叠复位及术后康复治疗进展

曹盛，王海娟，尹富霞，冷彦利，冯宝恒，侯会池，王玉佳（石家庄平安医院，河北石家庄 050000）

肠套叠作为临床常见的急腹症之一，可发生在婴幼儿中， 常在2岁以内发作，4～10 个月为疾病发作的高发期；也可见成年人中，由于肠管某部分及依附在上面的肠系膜套入到附近的肠腔中，使得不完全性肠梗阻情况发生，其占肠梗阻总数的15～20%，患病群体可见呕吐、血便、阵发性腹痛及腹部肿块的情况，并伴随肠坏死、腹膜炎及感染等情况，严重者甚至出现全身脱水、水电解质酸碱失衡、中毒及休克的情况[1]。 疾病的发生与多种因素有关，其中饮食失调及腹泻是主要因素，使得肠胃蠕动紊乱，肠管环状肌持续痉挛。 疾病如不能及时得到治疗，可直接造成肠穿孔及肠坏死情况，直接威胁患者的生命安全。 临床常采用复位的方式后加以治疗， 常见的复位方式为腹腔镜复位、空气灌肠复位、水压灌肠复位及钡剂灌肠复位等，但部分患者仍会出现复发的情况，使得患者需要再次承受手术的痛苦，为减少复发情况，复位后加强康复治疗十分重要[2]。

1 肠套叠复位手术的应用进展

1.1 腹腔镜复位

大多数年龄较小的患者不接受手术治疗，但仍有部分患者需要接受手术治疗。 腹腔镜手术作为微创手术中的常见类型，将其用于肠套叠的患者中，优势显著。 相比较传统开腹手术，其创口小，且术后疼痛轻，术后胃肠功能恢复更快， 能缩短患者的住院时间，使得患者尽早恢复健康。 同时，可减少切口感染及粘连性肠梗阻等并发症的发生。 采用腹腔镜治疗，能全面探查腹腔内脏器情况，便于及时发现肠息肉及肠肿瘤等情况，及时采取治疗措施，避免患者行二次手术，缓解患者痛苦的同时，节省医疗开支。 采用空气灌肠复位失败的患者，经过体格检查及腹部按摩，了解到患者其实已经复位，而腹腔镜可起到探查腹腔内部情况的效果，防止假阳性情况发生，使得患者需要再次行开腹手术治疗。 同时，在腹腔镜的监视下，可提高复位效果，使得手术的有效性及安全性得到保证。 龚独辉等[3]学者的研究中，将26例小儿肠套叠患儿采用腹腔镜加以治疗，结果显示，患儿术后24 h 恢复肛门排气及排便；术后24 h 内恢复流食，无严重并发症，恢复情况良好，患儿住院时间在3～5 d。 进而认为腹腔镜手术安全、瘢痕小，更美观，能完成较复杂的手术操作，具有极高的推广价值。 刘虹辰[4]学者将68例患儿分组进行研究，研究组采用腹腔镜复位手术，对照组采用传统开腹手术，结果显示，观察组手术时间。 恢复饮食时间及住院时间较对照组短，且术后血清炎性因子水平低于对照组，可见腹腔镜复位手术用时短，手术应激小，更有利于术后恢复。

1.2 空气灌肠复位

该种复位方式在临床使用最多，50年代， 我国学者将其首次运用到小儿急性肠套叠的治疗中，取得良好的治疗效果，随后该种复位方式在临床得以广泛使用。 该种复位方式在X 线或超声引导下复位，其操作简单方便，速度快，且成功率高。 汪登亮等[5]学者认为X线引导下的空气灌肠复位无超声引导的复位成功率高，超声引导操作简单，复位时间更短，且住院时间更短。 王金星等[6]学者对62例患儿采用空气灌肠后，复位成功57例，手术5例，患儿均痊愈，且无明显并发症。陈玉涛等[7]学者采用低辐射剂量透视引导下进行空气灌肠复位，成功率高达95%，相比较高辐射剂量透视引导下的复位，前者更占优势，对患者影响小。 周斌[8]学者的研究中，90例患者空气灌肠复位成功82例(91.1%),其中12例经2 次复位成功；失败8例(8.9%),复位后出现发热、腹泻、血便、腹痛及复套等并发症，证实空气灌肠治疗小儿肠套叠复位率高， 但复位失败者不宜强行复位，及时行手术治疗避免出现各种并发症。

1.3 水压灌肠复位

随着医疗技术的不断发展，B 超在临床得以广泛使用， 我国20 世纪80年代影像学技术不断成熟，国内学者在B 超的监视下实施水压灌肠复位，取得良好的复位效果，随后在我国大范围推广，得以广泛使用。有关文献报道[9]，该种复位方式使得疾病的诊断率提升到100%， 复位成功率提升到96%， 复发率控制在9%以内，刘金霞等[10]学者将54例患儿在B 超监视下行水压灌肠复位，对照组采用生理盐水复位，观察组在B 超监视下行改良灌肠液水压灌肠复位， 结果显示，观察组复位成功100%，对照组96%，观察组患儿发热、腹泻等并发症低于对照组，可见改良灌肠液水压灌肠复位能减少并发症的发生。 邓懋恩等[11]学者的研究中， 观察组采用超声监视下水压灌肠法复位，对照组采用X 线透视下空气灌肠复位，结果显示，观察组一次复位成功率高于对照组， 复位时间短于对照组，血清CRP 阳性率及发热、腹泻等情况发生率均低于对照组，从而得出超声监视下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠复位成功率高且安全性好的结论，适合在基层医院推广。 董彦清[12]学者将800例患者给予超声引导下遥控水压灌肠复位治疗，结果显示，复位成功患者800例，成功率96.13%，复位成功者的血流峰速及阻力指数水平低于复位失败者，发病24 h 以内的复位率高于发病25～48 h 及48 h 以上的患者， 血流信号2～3 级的患者复位率高于1～2 级及1～0 级的患者，从而证实超声引导下遥控水压灌肠复位治疗儿童肠套叠效果显著，且得出发病时间与复位率呈负相关及血流信号分级与复位率呈正相关的结论。 刘锋等[13]学者采用空气灌肠及水压灌肠两种治疗方法，结果显示水压灌肠组整复成功率96.55%， 高于空气灌肠组90.32%，但水压灌肠组复发率10.50%，高于空气灌肠组7.22%，水压灌肠组穿孔率0.57%。 低于空气灌肠组0.83%， 进而得出水压灌肠对小儿肠套叠复位成功率更高且严重并发症发生率更低， 更适应于肠套叠患儿。

1.4 钡剂灌肠复位

该种复位方式存在较多的优势，但其也存在较多不足，其在X 线引导下完成复位，便于清晰了解整个手术过程，进而提高复位成功率，该种复位方式优势显著，能得到根治的效果，但钡剂对腹腔的刺激相对较大，易出现肠穿孔情况，穿孔后腹腔流入钡剂，使得腹腔易出现肉芽肿瘤及肠粘连的并发症。 王悦[14]学者将40例患儿在X 线引导下行钡剂灌肠复位， 结果显示，成功率为77,5%，9例患者行手术治疗痊愈，进而得出钡剂灌肠整复率高，可减轻患儿痛苦的结论。 李丹[15]学者的研究中，58例患儿采用钡剂灌肠整复肠套叠，结果显示，复位54例(93.1%),未复位4例(6.9%)，证实钡剂灌肠治疗肠套叠效果显著， 其具有创伤小、并发症少、疗程短、成功率高等优点，可缓解患儿痛苦，提高整复率。

2 肠套叠复位手术后的康复治疗

2.1 脱水的治疗

肠套叠患者常出现呕吐及血便的症状，体液逐渐减少，且术后要求禁食，使得患者易出现脱水情况，因此，术后对患者的精神状态进行评估后，了解其皮肤弹性、眼眶凹陷程度及尿量，对其进行液体疗法，根据其生化检查结果及时调节补液量及速度，调整用药方案。 补液遵循先盐后糖，适当补充电解质，以防输液过量或不足情况发生。

2.2 发热的治疗

患者肠道坏死组织吸收及频繁的腹泻，灌肠复位后，易出现发热的情况，因此，需要关注患者的体温，多测量，根据其实际情况，采取物理或化学降温的方式。 对于年龄小的患者，指导家属及时更换患者汗湿的衣物， 保持室内温度的适宜。 温度低于38.5℃的患者，给予降温贴降温，或者冰袋及温水擦拭降温，0.5 h后复查温度；温度高于38.5℃的患者，给予药物降温，1 h 后测量体温，直至温度恢复正常水平。

2.3 呕吐治疗

取合适的体位，将患者的头部偏向一边，出现呕吐情况后，及时清理患者的口腔分泌物，促使其口腔保持清洁。 叮嘱患者家属平抱，将其头部偏向一边，使其呼吸道保持通畅，必要时采用吸痰器。

2.4 腹胀的治疗

患者复位时由于肠内注入大量的空气， 因此，术后会出现腹胀的情况，排气及排便后，腹胀情况可得到好转，但部分患者复位前肠道血液循环受阻，复位后血液循环得以改善，使得部分肠壁坏死组织及素毒吸收，进而加剧腹胀症状，使得麻痹性肠梗阻发生。 因此，针对患者的腹胀情况，需要密切观察，术后进一步进行康复治疗，复位后定时侧量患者的腹围，每2 小时测量1 次，做好详细记录；观察患者有无肠型出现，是否存在腹部包块，注意其呕吐胆汁的颜色，加强电解质监测。

2.5 胃肠功能的康复

对患者进行胃肠减压， 术后适当延长禁食时间，使得肠道得到充足的休息，有利于吻合口的愈合。 谨慎使用增加肠蠕动的额药物，通过扩肛治疗可促进排便。指导患者术后6 h 尽早下床活动，对于行大手术无法及时下床活动的患者，可选择在床上变换体位。 对于年龄小的患者可尽早将其抱起活动。 尽早离床活动可促进胃肠功能蠕动，促进排气及排便，缓解患者的便秘情况[16]。

2.6 加强营养支持

术后第3 天，给予患者肠内营养制剂，促进胃肠蠕动，使其胃肠功能得以尽早恢复。 根据患者的恢复情况，待肛门排气正常后，给予其半流质食物，补充高蛋白、高维生素，坚持少吃多餐的原则，并根据其恢复进度，逐渐过度到普食。 患者不能进食期间，选择肠外营养支持，纠正其低蛋白血症，维持体内电解质平衡，促使其胃肠功能尽快恢复到正常水平[17]。

3 小结

通过研究可知，肠套叠是一种特殊的肠道发育畸形疾病， 由于疾病不及时治疗易导致肠坏死情况发生，因此，多数学者提倡早期进行手术治疗，能预防及减少肠管坏死的发生。 肠套叠复位作为疾病常用的治疗方式，治疗效果显著，但复位后仍有复发的可能，因此，术后的康复治疗也十分关键。 以上对腹腔镜复位、空气灌肠复位、水压灌肠复位及钡剂灌肠复位等方式进行阐述，并结合患者的实际情况，进行脱水、发热、呕吐、腹胀、胃肠功能的康复及营养支持治疗，望为临床行肠套叠复位手术的患者提供参考及指导。