精细化护理在降低低出生体重儿胃管非计划性拔管中的应用

吴旭萍 朱亭立 唐云飞 周敏 薛艳 陈海燕

(江苏省无锡市儿童医院，江苏 无锡 214023)

低出生体重儿是指出生体重<2 500 g的新生儿，其中出生体重<1 500 g者为极低出生体重儿(Very low birth weightinfant,VLBW)，<1 000 g者为超低出生体重儿( Extremely low birth weight,ELBW)[1]。随着二胎政策的开放，孕母年龄增加及辅助生殖发育技术的发展，低出生体重儿发病率呈上升趋势[2]。低出生体重儿由于病情重，早期吸吮及吞咽动作不协调或无力，不能直接经口喂养[3]，临床上常采用留置胃管喂养。留置胃管是NICU常用的治疗方法，一般用于鼻饲药物和配方奶及胃肠减压。胃管在留置期间非医疗计划内意外脱落即为非计划性拔管(Unpianned extubation,UEX)[4]。调查[5]显示，新生儿UEX的发生率明显高于成人。而重新置管不仅给患儿造成更多的痛苦，增加了医疗成本和护士的工作负担，也增加了院内感染的机会。精细化管理的核心理念是精、准、细、严，精是精益求精；准是准确无误；细是操作细化，重视细节；严是严格执行制度、流程及规范，严格控制好偏差[6]。江苏省无锡市儿童医院于2019年1月开始实施精细化护理干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月-2019年6月收治于我院NICU留置胃管的低出生体重儿200例，本研究已经过医院伦理委员会审核。纳入标准：(1)低出生体重儿。(2)留置胃管。(3)孕母无器质性疾病。(4)出生5 min Apgar评分7分以上。(5)患儿家属知情同意并自愿参与本研究。排除标准：口腔或鼻腔畸形；合并严重器质性疾病患儿。按入院时间，将2018年6-12月收治的100例低出生体重儿作为对照组，2019年1-6月收治的100例低出生体重儿作为观察组。其中，对照组男54例，女46例，体质量980.0～2 480.0g，平均体质量(1 800.0±450.0)g；插管目的：鼻饲68例，胃肠减压32例。观察组男52例，女48例，体质量900.0～2 450.0g,平均体质量(1 930.0±400.0)g；插管目的：鼻饲71例，胃肠减压29例。两组患儿均采用上海祥盛医疗器械厂生产的6号一次性胃管经口置入。两组患儿性别、出生体质量及留置导管目的等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。护理人员共30人，均为女性，纳入标准：在NICU工作时间满1个月；有护士执业资格证书。排除标准：病产假期护士。护理人员一般资料，见表1。

表1 护理人员一般资料(n=30)

1.2方法 对照组按医院胃管留置操作流程进行胃管留置、固定及观察，日常按照医院下发的导管维护标准进行维护。经口置入胃管采用教科书成人的“发际-剑突”测量法，观察组实行精细化护理，具体如下。

1.2.1建立精细化管理小组 小组成员由5名护士组成，均为本科学历，其中副主任护师1名、主管护师2名、护师2名。由护士长(副主任护师)作为组长，负责活动策划设计、指导及管理；剩余人员负责收集和汇总资料，对以往胃管UEX要因分析、制定措施及授课培训，并督导措施的实施、评价效果和撰写报告。小组成员参与本研究前均接受上海复旦儿科医院精细化照护技术统一培训，并获得合格证书。

1.2.2UEX要因分析 从人、料、法、环4个方向对2018年6-12月本科室100例留置胃管的低出生体重儿中发生非计划性拔管的13例(占13%)患儿进行分析，主要原因有患儿因素、医护人员因素、固定因素和时间因素。患儿因素：UEX共3例(占23.1%)，可能与低出生体重儿自制能力差，其食管柔嫩，无法忍受较为坚硬的胃管，且收住NICU的患儿，大多病情较重，因诊疗目的，各种侵入性操作较多，不良刺激带来的不适使患儿易出现自行拔管有关；医护人员因素：UEX共4例(占30.8%)，相对于气管导管及各种外科引流管，部分护士对胃管的风险意识认识不够，对脱管的预见性不足，尤其是在为患儿做吸痰、翻身和抚触等护理活动时，未事先固定保护胃管，从而导致UEX的发生；固定因素：UEX 共6例(占46.1%)，患儿耐受力差，口腔分泌物多，易打湿胶布致使粘贴不牢固，且胎龄越小，体重越轻的患儿皮肤角质层越薄，皮肤黏膜越娇嫩，固定材质粘性如太差起不了固定的作用，如粘性太强又易引起粘胶性皮肤相关损伤；时间因素：白班成为UEX发生的高危时段，共8例(占61.5%)，夜班4例(占30.8%)，交接班1例(占7.7%)，可能是由于患儿的各项操作主要集中在白天，不良刺激较多，使患儿处于哭闹易激惹状态，从而导致患儿自行拔管。

1.2.3精细化护理对策 根据要因分析，确立“降低低出生体重儿胃管UEX”为主题，进行文献检索，查阅资料，结合临床制定以下护理对策。

1.2.3.1医护人员 (1)加强培训和改进管理方法，提高护士风险意识：借鉴长三角项目构建的极超低出生体重儿精细化护理培训课程，形成教学课程，对全科医护人员进行培训，选用多媒体讲授和小组讨论等教学方法结合案例模拟演练进行教学，明确风险管理的重要性；强化科室新进人员(进修、实习及规培人员)风险意识，反复强调胃管的重要性，使其掌握患儿UEX的严重性。(2)规范操作：置管时动作轻柔，采用仰头位插入胃管[7]，左手将患儿颈部托起使口腔与食管的角度构成120°～130°，减少不良刺激；测量方法采取鼻尖至耳垂至剑突[8]。(3)在给患儿做各种吸痰及翻身等操作前，妥善固定好胃管，随时查看胃管情况，防止胃管扭曲、受压和移位。(4)制定无惩罚的胃管意外滑脱护理差错报告，记录基本资料、胃管置入目的、时间、固定方式、外露长度、意外拔管时间、拔管原因、拔管时患儿意识状态及周围皮肤改变，每月进行1次对本月差错事故的分析讨论会，并分析原因，持续质量改进。

1.2.3.2患儿 (1)非药物镇静：置管前要轻轻将患儿唤醒，予置管前2 min给予24%葡萄糖溶液0.1～0.5 mL口服，并给予轻拍和抚摸肢体等安抚动作；置管后有意外脱管风险的患儿(术后3 d内、烦躁激惹、需给予患儿某些有创操作等)，都要给予非药物性镇静，如给予安慰奶嘴、襁褓包裹、抚触和甜味剂等。(2)合理使用肢体约束：根据患儿的活动度给予患儿一次性纱布包裹双手或将手臂用尿不湿魔术贴固定在身体侧，约束过程中随时观察约束部位的血液循环及皮肤情况，胃管末端摆放位置尽量避免放在活动肢体端。

1.2.3.3妥善固定 (1)“工”字型固定：采用3M的弹力胶带，剪1条3 cm×1 cm的3M高弹力胶布，沿宽度的1/2处左右两边各剪1cm，形成“工”字型，固定在上鼻唇中部，再在一侧面颊部用3M高弹力胶布采用高举平台法双重固定。(2)悬挂标识：床旁挂“防止管道脱落”醒目标识。(3)加强巡视：有针对性的巡视，检查胶布固定情况，及时发现UEX隐患，如发现胶布松脱或被口腔分泌物浸湿时，要及时重新固定，对于使用无创持续性正压呼吸器的患儿，发现口鼻腔分泌物需及时清理，加强气道护理。

1.2.3.4时间 各项操作尽量集中进行，避免反复刺激患儿；严格执行交接班，床旁交接时要严谨，认真检查胃管固定情况及外露长度并记录；及时有效地评估拔管时间，不仅要考虑到意外拔管，还应考虑及时有效拔管[9]，为不需要留置胃管的患儿及时拔管，避免由于疏忽延迟拔管时间而造成的导管脱落，且增加感染的风险。报道[10-11]显示，采用发展性照顾护理，如口腔按摩协同非营养性吸吮及抚触等，可缩短完全经口喂养的时间，从而缩短胃管留置时间。

1.3观察指标 观察实施精细化护理前后两组患儿胃管UEX发生率及护理人员风险识别意识情况。(1)胃管UEX发生率：以留置胃管时标记好的刻度为标准，胃管脱出5 cm以上为胃管UEX[12]。(2)护理人员风险识别意识情况：在培训前后均依据培训内容从护士的安全识别能力、服务意识和风险意识3个方面进行百分制考试，考试试卷由精细化小组共同遴选制定，分数越高，表示护理人员安全识别能力、服务意识和风险意识越强。

2 结果

2.1两组患儿胃管UEX发生率比较 见表2。

表2 两组患儿胃管UEX发生率比较 例(%)

2.2护理人员精细化护理实施前后风险识别意识比较 见表3。

表3 护理人员精细化护理实施前后风险识别意识比较 分

3 讨论

3.1精细化护理管理可降低患儿胃管意外滑脱率，提高护理满意度 本研究结果显示，观察组患儿胃管UEX发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明精细化护理可降低患儿胃管意外滑脱率，从而提高了护理满意度。分析原因为：精细化管理模式主要基于细节管理理念建立，即对工作中各个细节进行辨别分析和补充完善，通过持续改进达到提高工作质量的目的。将留置胃管的各个流程和环节进行规范化,同时制定相应的标准,可规范护理人员的行为，使护理工作有章可循。精细化护理干预中，护理人员对患儿的各种安抚措施及对管道加固意识增强，各种发展性护理干预措施降低胃管留置时间，是形成胃管意外滑脱率降低的主要原因。另外，采取无惩罚的胃管意外滑脱护理差错报告,从而更全面收集科室内发生的胃管意外滑脱情况,每月进行1次对本月差错事故的分析讨论会,对胃管意外滑脱发生原因进行分析并制定有效的避免措施。

3.2精细化护理管理可有效提高护理人员的风险识别意识 本研究结果显示，护理人员实施精细化护理后风险识别意识高于实施前(P<0.05)。说明精细化护理可有效提高护理人员风险识别意识。分析原因为：相对于其他管道，护理人员对胃管的重视率不够，在实行精细化护理管理的过程中,护士长及各班责任组长不定时检查，对新留置、手术、激惹及发生病情变化的患儿胃管质量予以重点检查。对意外脱管患儿进行跟踪督查,若发现护士在执行过程中出现的问题及时予以纠正。研究[13]表明，充分认识和识别护理风险，提升护理人员综合素质，是回避临床护理风险的前提，同时还可显著降低临床护理风险事件的发生率。只有充分认识和识别护理风险，才能发现现存的和潜在的安全隐患，采取对应的措施。风险意识增强后，护士从被动接受安全管理质控转变为自觉维护护理安全。

综上所述，实施精细化管理是医学模式的转变和服务质量精细化对现代护理管理的必然要求[14]。精细化护理可降低患儿胃管UEX发生率，提高护理人员的风险识别意识，进而可以缩短住院时间，降低住院费用，提高护理满意度，值得临床推广。