新型冠状病毒肺炎个人防护装备使用的证据总结

叶丽 黄厚强 刘琰 郭声敏 郑思琳

(1. 西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

2019冠状病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]，常见体征为呼吸道症状、发热、咳嗽、气促和呼吸困难等，严重者可导致严重急性呼吸综合征、肾衰竭，甚至死亡[2]。该病毒具有较强的传染性，经呼吸道飞沫和接触传播是其主要的传播途径[3]。临床医务人员不仅面临工作强度的增加，还面临着较高的被感染风险。虽然医护人员在对COVID-19患者的医疗和护理过程中均佩戴了个人防护装备，但可能是由于高风险暴露操作(如吸痰、雾化、气管插管、咽拭子标本采集等)过程中因个人防护不足或存在过失环节而引起感染[4]。个人防护装备(Personal protective equipment, PPE)是指为减少医务人员在接触感染和污染物表面时的暴露风险而设计的防护装备，在进行隔离防护、降低医院感染率中起着重要作用。本研究通过系统检索国内外有关COVID-19个人防护的相关研究，并运用循证护理的方法对相关证据进行总结，旨在为临床医务工作者面对COVID-19的个人防护提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 根据循证检索资源的“6S”模型自上而下的原则检索新型冠状病毒肺炎个人防护装备相关的所有指南、证据汇总、证据摘要、系统评价、研究摘要及原始研究。以 “新型冠状病毒or 新型冠状病毒感染肺炎or肺炎or病毒性肺炎”AND“个人防护装备or防护装备or防护or 预防措施”为中文检索词，以“novel coronavirus or 2019-nCoV or Novel Coronavirus-Infected Pneumonia or NCIP or NCP or COVID-19 or pneumonia” AND “personal protective equipment or protective equipment or prevention measures”为英文检索词，检索OVID-JBI、Up ToDate临床顾问、BMJ Best Practice、Cochrane Library、国际指南协作网(GIN)、英国卫生保健机构(NICE)、PubMed、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)、世界卫生组织(WHO)、中国疾病预防控制中心和中华人民共和国国家卫生健康委员会网站内所有新型冠状病毒肺炎个人防护装备使用的相关证据，并对以上检索词采取不同的检索策略，检索时限为建库至2020年3月。

1.2文献的纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究内容为新型冠状病毒肺炎个人防护相关文献。(2)证据类型为指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价等。(3)有证据质量分级和(或)推荐强度分级。(4)对于已经更新、修订的指南纳入最新版。(5)符合上述要求的中英文文献。排除标准：(1)信息不完善的指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价等。(2)直接翻译的指南。(3)对其他指南进行总结的指南。

1.3文献质量评价标准

1.3.1指南 采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE II)[5]质量评价标准。包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑的独立性6个维度共23个条目和附加的2个全面评价条目。每个条目1～7分，1分表示指南完全不符合该条目，7分代表完全符合，得分越高说明该条目符合程度越高。每个维度得分等于该维度所有条目分数的总和，然后计算各维度的标准化总分=[(所有评价者的评价总分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。2个全面评价条目即指南的总体质量得分，按1～7分进行评分，可能最高质量为7分，可能最低质量为1分；以及是否推荐使用，标准化处理结果≥60%为强烈推荐，30%～60%为推荐，<30%为不推荐。

1.3.2专家共识及专家意见 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准[6]，专家共识及专家意见的评价包含6个项目。

1.3.3系统评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)系统评价标准[7]，系统评价论文的评价包含11个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.3.4证据总结 追溯证据所依据的原始文献，根据原始文献类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)相对应的评价标准。

1.4文献质量评价过程 由4名接受过系统化、规范化循证培训的研究人员，按照上述评价标准，对纳入指南分别独立进行质量评价；由2名研究人员对专家共识及专家意见、系统评价、随机对照试验进行独立评价，当意见不一致出现分歧时，由第3名循证小组成员进行判断，最终达成一致意见。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先、国内指南优先的纳入原则[8]。

2 结果

2.1文献检索路径及结果 见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的一般特征 通过对上述数据库和网站进行检索，共纳入文献11篇，包括临床指南6篇[9-14]，专家共识3篇[15-17]，证据总结2篇[18-19]。纳入文献的一般特征，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.3纳入文献的质量评价结果

2.3.1指南的质量评价 共纳入6篇指南[9-14]，均由4名接受过系统化、规范化循证培训的研究人员使用AGREE II独立评价，各领域标准化百分比及推荐级别,见表2。

表2 指南的质量评价结果 %

2.3.2专家共识的质量评价结果 本研究共纳入专家共识3篇[15-17],评价结果见表3。

表3 专家共识质量评价结果

2.3.3证据总结的质量评价 本研究纳入的2篇证据总结[18-19]，通过追溯证据的原始文献,所采用的证据来源于1篇指南[20]、2篇系统评价[21-22]和1篇专家意见[23],经评价后纳入。

2.4证据的归类及汇总 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[24]对纳入的证据进行分级和评定推荐级别。按照文献设计类别，最终将证据分为Level1～Level 5五个等级，预分级后在JBI的FAMA结构指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义确定证据的推荐强度，即A级推荐(强推荐)、B级推荐(弱推荐)，结果见表4。

续表4 新型冠状病毒感染肺炎个人防护装备使用的证据总结

3 证据描述

3.1PPE使用原则 在COVID-19疫情期间，医务人员的安危直接关系到疫情防控的成效。医务人员进入隔离区域前，必须接受正确穿脱PPE的培训且考核合格[10-11，16]，使用时应选择大小合适且符合国家规定的相关标准的医用防护装备[9，13，16]。PPE必须完全覆盖衣服和皮肤，且完全保护黏膜[10-11，15-17]，以防职业暴露。因此，医务人员可将头发剪短，保证帽子能够全面覆盖，从而起到保护作用。有研究[25]指出，不适当使用或缺乏使用PPE是发生医务人员感染的重要因素之一，错误的使用方法会增加感染的暴露风险。建议减少穿脱PPE的次数，避免污染和职业暴露增加[15]。众多研究者指出，脱卸PPE过程是造成感染率增加的重要环节，其中最易污染部位包括双手、颈部以及肩部等位置[18,26-27]。因此，医务工作者需先处理好个人问题，提前进食，排空大小便，有条件者可选择尿不湿[16]。医务工作者在穿PPE前要检查其完整性，有破损立即弃用[16，25]。徐欣等[28]指出，通过设立专职防护班人员对PPE穿脱进行检查及监督，并协助其检查密闭性，有利于提升医务人员的安全管理。中国疾病预防控制中心指出，脱掉PPE的顺序原则上是先脱污染较重和体积较大的物品，后脱呼吸道、眼部等最为关键防护部位的防护装备[12]，在脱PPE过程中，也应避免接触面部等裸露皮肤和黏膜。

3.2不同种类PPE的推荐意见 常见医用防护用品包括口罩、一次性帽子、医用手套、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、靴套、鞋套等，应选择符合标准的防护装备，如选择符合GB19083-2010的医用防护口罩，符合YY0469-2011医用外科口罩，符合GB19082-2009防护服等[14,16]。医用外科口罩每4 h更换1次，口罩有破损或有飞沫喷溅时随时更换[9,11，13,14,16,18]，注意更换口罩时手不可触及口罩外侧面，并避免口罩触碰其它衣物或物品，摘口罩后进行手卫生[16,25]，在任何情况下都不建议使用布(如棉或纱布)口罩[18]。推荐发热门诊、隔离病房等医护人员佩戴符合GB19083-2010的医用防护口罩，并进行密闭性能检测[9,13-14]，可配合以下动作：正常呼吸、深呼吸、左右移动头部、上下移动头部、说话、再次正常呼吸[29]。为避免交叉感染，禁止戴手套、护目镜、防护面罩/防护面屏、穿隔离衣、防护服等离开诊疗区域[13-14]，严格按照不同区域的防护标准装备PPE。鉴于COVID-19的传染性较强，戴手套前应进行手部健康评估(如评估需要覆盖的破损或疑似破损区域)[13，19]。手套大小应合适，在佩戴前做简易充气检查，确保手套无破损。戴手套前及脱手套后必须立即进行手卫生[16，19]，但应避免过度洗手或长时间戴手套，以免引起刺激性皮炎。若环境中有大量体液、血液、呕吐物、排泄物，则应加穿防水围裙、长筒胶靴。鉴于气溶胶传播为COVID-19的传播方式之一，如进行产生大量气溶胶的操作(如支气管镜检、气管插管、气道抽吸等)，宜佩戴全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器等[11]。调查显示，在COVID-19疫情防控中，医务人员的安全防护存在过度防护和防护不足两种倾向[30]。因此，建议医务人员应基于标准预防理念，根据诊疗操作的风险合理选择防护装备，详见证据17～19。

3.3PPE穿脱流程 在COVID-19疫情期间，各医疗机构相继开展个人防护的相关培训，医务人员在培训及考核合格以后方可上岗。为了减少暴露、降低感染的风险，穿脱PPE的流程至关重要，且在各指南或推荐实践中也有非常细致的方案，并且还发布了示教视频，总结如下：(1)穿PPE流程:更换专用工作服和工作鞋、手卫生、戴一次性圆帽、戴医用防护口罩、戴里层一次性乳胶手套、戴护目镜/防护面罩、穿防护服(无脚套防护服加穿防水靴套)、穿一次性隔离衣(根据需要)、戴一次性乳胶手套[11，13-14]。(2)脱PPE流程:手卫生、更换外层手套、手卫生、摘全面性防护面罩、手卫生、脱一次性隔离衣，脱外层手套、手卫生、摘护目镜/防护面罩、手卫生、摘一次性圆帽、手卫生、脱里层一次性乳胶手套、手卫生、摘医用防护口罩、手卫生，沐浴更衣[11，13-14]。

3.4穿脱PPE的注意事项 由于该病毒的主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，口罩和护目镜的正确穿戴尤为重要。因此，建议医护人员在戴口罩前检查口罩或护目镜的完整性以及松紧带，有异常立即弃用[9,16]。鉴于脱卸PPE过程是造成感染率增加的重要环节，尤其是在脱被污染的PPE时，建议先用75%酒精喷至全身，稍等片刻再脱防护装备[16]，以免在脱卸过程中造成感染。脱卸的防护用品不可重复使用，需进行更换[11,14,16]，以免造成污染。有专家指出，在穿戴PPE工作时，注意控制工作时间，工作前后补充水分，避免因热负荷引起的相关疾病[16]。医务工作者为了降低穿脱PPE带来的污染及浪费，通常连续工作数小时也不曾进饮进食，为了避免引起相关疾病，建议医务工作者在工作后及时补充足够的水分。在本次抗击COVID-19过程中，医务人员除了有感染COVID-19的危险，还有长期使用PPE带来的并发症，其中，最常见者为因佩戴防护面罩导致的器械相关压力性损伤[31]。有研究[32]显示，医院获得性压力性损伤的发病率为5.4%，其中，34.5%为器械相关压力性损伤，使用医疗器械者发生压力性损伤的危险是未使用者的2.4倍。因此，建议医护人员在穿戴PPE期间随时评估额部、鼻部、面颊和耳后等易受损区域皮肤的完整性、颜色、感觉及温湿度等[16，18]，在保证防护效果的前提下，建议每2～4 h更换防护用具位置或摘除，使局部压力重新分配[16]，降低发生器械性压力性损伤的风险。

4 小结

在COVID-19疫情期间，医务工作者要严格按照相关指南及标准使用个人防护装备，做好自我防护。本研究严格按照循证的方法对PPE的使用进行证据总结，旨在为临床医务人员的个人防护问题提供可靠的循证医学证据支持。本研究采用的证据主要来源于国内外相关权威机构近期发布的相关指南及专家共识，证据可信度较高，且针对COVID-19疫情期间医务人员的防护具有较大的适用性。但由于本次疫情较为紧急，故相关指南及准则仍在不断更新，建议在证据转化与应用时，结合自身情况及临床实际情况实施。