ROI-C颈椎前路零切迹融合术治疗神经根型颈椎病的临床疗效研究

成易伦 刘晓岚 孙龙飞

[摘要] 目的 探讨ROI-C颈椎前路零切迹融合术治疗CSR的临床疗效。 方法 回顾性研究2015年1月～2018年12月于我院行ROI-C颈椎前路零切迹融合术及ACDF术治疗CSR病例62例，分别观察手术用时、术中出血量，术前、术后NDI、EQ-5D、EQ-VAS评分、Cobb角、椎间高度，Odom评价及术后并发症发生情况。 结果 ROI-C組手术时间和术中出血量均明显低于ACDF组，ROI-C组术后3 d的NDI、EQ-5D、EQ-VAS评分分别为（0.54±0.07）分、（19.09±1.28）分和（16.09±3.21）分，ACDF组术后NDI、EQ-5D、EQ-VAS评分分别为（25.97±1.27）分、（0.66±0.07）分和（25.67±2.17）分。ROI-C组术后NDI、EQ-5D、EQ-VAS评分均优于ACDF组（P<0.05）。ROI-C组及ACDF组Odom总优良率分别为96.9%和86.7%。影像学表现中ROI-C组术后3 d Cobb角为（16.10±5.47）°，ACDF组术后为（13.60±1.51）°，ROI-C组术后3 d椎间高度为（0.73±0.07）cm，ACDF组术后为（0.67±0.08）cm，ROI-C组术后Cobb角及椎间高度均优于ACDF组（P<0.05）。ROI-C组出现1例轻度声音嘶哑，1例轻度吞咽困难，出现Ⅰ级邻近椎体退变1例，ACDF组出现4例轻中度吞咽困难，出现Ⅰ级邻近椎体退变3例，Ⅱ级2例。两组术后X片显示所有病例均获得骨性融合。 结论 ROI-C颈椎前路零切迹融合术是传统ACDF术良好的替代术式，在治疗神经根型颈椎病中具有操作简便、创伤小、短期内疗效明显、并发症少且轻微等优点，值得推广应用。

[关键词] 神经根型颈椎病;脊柱融合术;ACDF;ROI-C

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）32-0097-06

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of ROI-C cervical anterior zero-notch fusion for the treatment of CSR. Methods A total of 62 CSR cases who underwent ROI-C anterior cervical spine fusion and ACDF from January 2015 to December 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. The operation time and intraoperative blood loss， preoperative and postoperative NDI， EQ-5D， EQ-VAS score， Cobb angle， intervertebral height， Odom evaluation， and postoperative complications were observed respectively. Results The operation time and intraoperative blood loss in the ROI-C group were significantly lower than those in the ACDF group. The postoperative NDI， EQ-5D， and EQ-VAS scores of 3 days after operdia in the ROI-C group were （19.09±1.28）points， （0.54±0.07） points and （16.09±3.21） points， respectively The scores of NDI， EQ-5D and EQ-VAS in the ACDF group were （25.97±1.27）points， （0.66±0.07） points and （25.67±2.17） points， respectively. The scores of NDI， EQ-5D and EQ-VAS in the ROI-C group were better than those in the ACDF group （P<0.05）. The total excellent and good rates of Odom in ROI-C group and ACDF group were 96.9% and 86.7%， respectively. In imaging findings，the postoperative of 3 days Cobb angle in the ROI-C group was（16.10±5.47）°， and the postoperative Cobb angle in the ACDF group was（13.60±1.51）°. The postoperative 3days intervertebral height in the ROI-C group was（0.73±0.07）cm， and the postoperative Cobb angle in the ACDF group was（0.67±0.08）cm. The postoperative Cobb angle and intervertebral height in the ROI-C group were better than those in the ACDF group（P<0.05）. In the ROI-C group， 1 case had mild hoarseness，1 case had mild dysphagia，1 case had grade I adjacent vertebral body degeneration. In the ACDF group，4 cases had mild to moderate dysphagia， and 3 cases had grade I adjacent vertebral body degeneration， and 2 cases had grade Ⅱ. The postoperative X-rays of the two groups showed that all cases obtained bony fusion. Conclusion ROI-C anterior cervical zero-notch fusion is a good alternative to traditional ACDF.It has the advantages of simple operation，small trauma，obvious short-term curative effect，few and minor complications in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy.It is worth promoting and applying.

[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy; Spinal fusion; ACDF; ROI-C

神经根型颈椎病（Cervical spondylotic radiculopathy，CSR）被定义为一种由神经根受压引起的疼痛和（或）感觉运动缺陷综合征，其往往表现为上肢疼痛、麻木甚至无力，严重影响人们生活质量。颈椎前路椎间盘切除减压融合术（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）一直是解决CSR问题的有效方法，该术式可以对病变节段充分减压，提高了融合率，增加了减压后的稳定性，但在长期临床使用过程中，却发现存在有术后吞咽困难、邻近椎间盘加速退变、椎间融合器（cage）下沉等并发症。为了降低并发症的发生风险，发展出了零切迹（Zero profile，Zero-P）理念。零切迹自稳型颈椎融合器（Cervical interbody fusion cage，ROI-C）是近年来基于零切迹理念发展出的的一种新型颈椎融合器。我院于2015年起将ROI-C应用于临床。本研究采用回顾性分析，对于我院2015～2018年间采用颈椎前路ROI-C及ACDF治疗的CSR患者资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年12月于我院行手术治疗CSR病例62例。ROI-C组32例，男17例，女15例，年龄34～67岁，平均（56.97±6.01）岁;其中C3/4 2例，C4/5 10例，C5/6 15例，C6/7 5例。ACDF组30例，男16例，女14例，年龄38～72岁，平均（56.27±7.64）岁;其中C4/5 11例，C5/6 16例，C6/7 3例。两组患者性别、年龄、节段比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）纳入病例均符合颈肩部疼痛，症状、体征符合单一节段神经根受压表现，经过严格保守治疗后，症状无明显改善患者;（2）经影像学检查，符合CSR诊断;（3）纳入病例均具有完整病例资料及签字同意书，得到较完善的随访;（4）纳入病例均得到医院医学伦理委员会认可[1]。

排除标准：（1）影像学表现为多个节段神经根受压;（2）合并有其他类型颈椎病，严重基础疾病而使其不能耐受手术[2];（3）曾接受過各种颈部手术患者;（4）因各种原因不适宜接受颈前路手术患者;（5）病例资料不完善。

1.2 方法

常规消毒铺单，逐层分离肌肉，暴露术野，常规减压。ROI-C组：适当撑开病变节段，确定所需cage。按程序植入后予以嵌片锁定。ACDF组：同样步骤撑开椎间隙后，植入所需cage，将预弯后钛板置于椎体前方，按程序予螺钉锁定。两组均切口置管引流，接无菌引流袋，逐层缝合伤口。

1.3 观察指标及评价标准

分别记录病例术前、术后3 d、术后1个月、术后3个月、术后1年的颈椎功能障碍指数（Neck disability index，NDI）、健康指数量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）进行功能评定。术后复查主要采取颈椎X线片，观察并记录椎间融合情况、融合节段椎间高度、颈椎曲度测量、相邻椎体退变发生率、异位骨化发生率。

1.3.1 一般资料  记录手术时间、术中出血量等一般资料。

1.3.2 神经功能评价  分别采用NDI、EQ-5D量表进行功能评定。NDI量表[3]分为10个测量方面，每个方面5分进行评价，分值越高，症状越重。EQ-5D量表[4]分为EQ-5D健康描述量表及EQ-VAS量表，分别对于日常活动、自理能力、疼痛、焦虑、行动能力等5个方面进行评价。EQ-VAS采用百分制进行评价。

1.3.3 Odom评分标准  以Odom评分[5]标准评价手术疗效：优秀：术前症状基本缓解，无功能障碍;良好：术前症状大部分缓解，无明显生活障碍;一般：术前症状部分缓解，部分功能障碍;差：术前症状及功能无明显缓解），将优秀和良好定为手术成功标准。

1.3.4 吞咽困难评价标准  吞咽困难根据Bazaz[6]标准评价，分为四级，无：无明显吞咽困难;轻度：极少进食非流质食物发生吞咽困难;中度：极少进食流质食物发生吞咽困难，进食非流质食物偶有吞咽困难;重度：进食非流质食物频繁发生吞咽困难。

1.3.5 椎间骨融合评价标准  椎间骨融合标准采用Vaccaro[7]标准评价：颈椎正侧位上可见融合节段有骨小梁形成，无明显X线透亮区，融合节段无明显不稳。

1.3.6 颈椎生理曲度评价标准  颈椎生理曲度采用Borden[8]标准测量Cobb角评价，即测量C2及C7椎体下缘切迹延长线夹角。

1.3.7 邻近椎体退变评价标准  邻近椎体退变采用Kellgren[9]标准评价，0级：无明显间隙变化，无骨质增生;1级：间隙可疑变窄，可疑骨质增生;2级：间隙可疑变窄，明显骨质增生;3级：间隙明确变窄，中等量骨质增生;4级：间隙明显变窄，大量骨质增生。

1.3.8 异位骨化评价标准  异位骨化情况采用McAfee[10]分级标准，0级：无异位骨化;1级：骨化仅发生于椎体前缘，椎间隙内未见;2级：椎间隙内可见骨化;3级：骨化部位开始桥接;4级：骨化节段丧失活动度。

1.4 统计学处理

所有数据均使用SPSS21.0统计学软件进行分析。计量资料均以（x±s）表示，采用重复测量方差分析比较手术前后各指标差异，组间采用成组t检验比较，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例一般疗效情况比较

所有病例均由同一位主任医师完成手术，两组平均手术时间及平均术中出血量见表1。ROI-C组手术时间及出血量均优于ACDF组（P<0.05）。

所有病例术中未出现脊髓、神经、血管等损伤，术后所有切口均愈合良好，ROI-C组术后1例患者出现轻度声音嘶哑，1例患者出现轻度吞咽困难，上述患者均予以对症处理，出院时无明显吞咽困难情况。ACDF组术后未见声音嘶哑，3例患者出现轻度吞咽困难，1例患者出现中度吞咽困难，经对症处理，术后1个月随访时仍有1例轻度吞咽困难。两组均未见食道瘘、脑脊液漏、切口感染等并发症。ACDF组并发症发生率为13.3%，ROI-C组并发症发生率为6.25%，明显低于ACDF组。两组患者NDI评分，EQ-5D及EQ-VAS评见表2～4。两组患者术后多次随访的NDI、EQ-5D及EQ-VAS评分均较术前有显著差异（P<0.05）。其中NDI评分及EQ-VAS评分术后同期比较，ROI-C组均优于ACDF组（P<0.05），EQ-5D评分ROI-C组则在术前、术后3 d及术后1个月优于ACDF组（P<0.05），术后3个月及术后1年两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

ROI-C组根据Odom评价标准判断：优秀27例，良好4例，一般1例，优良率为96.9%;ACDF组根据Odom评价标准判断：优秀24例，良好2例，一般4例，优良率为86.7%。ACDF组优良率低于ROI-C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.2 影像学评价情况

2.2.1 两组术前术后椎间高度及Cobb角比较  根据患者复查颈椎正側位片判断，所有病例无明显植入物下沉、移位、滑脱，无固定嵌片断裂。按照Vaccaro标准，所有病例手术节段均实现骨性融合。两组患者椎间高度及C2～C7 Cobb角见表6～7。ROI-C组椎间高度于之后同期随访中均优于ACDF组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后Cobb角均较术前得到恢复（P<0.05），ROI-C组角度恢复上优于ACDF组，术后3 d比较，差异有统计学意义（P<0.05），但术后1个月、术后3个月及术后1年较同期ACDF组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。邻近椎体退变根据Kellgren标准判断，ACDF组Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，ROI-C组Ⅰ级1例，相邻节段椎间隙略有变窄，总体上优于ACDF组。

2.2.2 ROI-C组典型病例  见图1。

2.2.3 ACDF组典型病例  见图2。

3 讨论

CSR作为最为常见的颈椎病类型，以典型的根性症状作为特征，影响人们的生活质量。尽管大多数CSR患者可以通过保守治疗改善症状[11-13]，使得手术治疗方式至今仍存在争议，但是仍然存在保守治疗无法取得效果的患者。根据McGuire等[14]研究发现，相对于非手术治疗，手术治疗组患者的疼痛与感觉障碍在术后3个月时明显优于非手术组，而在1年时无明显区别。根据Burneikiene等[15]的研究发现，术前症状持续时间越长，术后恢复效果越差，在6个月内进行减压恢复效果较好。从目前大多数观点及本院临床经验来看，在经过6周严格保守治疗无效或存在症状进行性加重的情况下，应采用手术治疗。

CSR的手术方式主要分为前路和后路，无论何种入路均可用于暴露神经根，相较于前路来说，后路手术虽然具有更好的术野优势，相对容易的减压多个节段，但是由于需要越过脊髓操作而存在着更大的神经损伤风险，并且常常因为过多的颈部肌肉松解使得颈痛、颈椎不稳成为术后更常见的并发症[16]。因此，前路手术在治疗上比后路手术更具优势。ACDF术从上世纪演变至今，cage材料的发展、前板固定系统的加入，增加了节段的融合率、减少了后凸、尽可能地防止了移植物的沉降和移位，逐渐成为治疗CSR的金标准。然而经由前路所导致的喉部神经损伤，食道瘘等问题依然存在，前部固定所导致了新的问题，吞咽困难是其中最为常见的并发症，其次分别有术后血肿、脑脊液渗漏等[17]。虽然发展了一系列的前路替代技术，例如颈椎间盘置换术（Cervical disc arthroplasty，CDA），尽管Chang等[18]认为CDA术对于颈椎术后活动度的改善明显高于ACDF术，并在术后NDI、VAS等方面略优于ACDF。然而CDA比ACDF更加严格的限制了适应症应用，并且Skeppholm等[19]研究显示，CDA并不能减少邻椎病和假关节的发生率，同时具有种植体不稳定、异位骨化等并发症。因此目前骨科医生更多的选择ACDF作为主要术式。

随着近年来微创理念的发展及ACDF自身的相关并发症问题，ROI-C颈椎前路零切迹融合术作为一种传统ACDF的改进术式引用于CSR的治疗中。其中ROI-C由聚醚醚酮复合材料制成的椎间融合器及前方固定作用的双嵌片组成，相对于传统ACDF来说具有诸多优点。该椎间融合器外型为前高后低，可以在植入后即刻恢复颈椎生理曲度及正常椎间高度，并在一段时间内得到了良好的维持，降低了异位骨化的风险，本研究中ROI-C组术后各检查时间椎间高度，术后3 d颈椎Cobb角明显优于ACDF组。椎间融合器的外型为弧形，能更好地贴合上下椎体的终板，相对增大植骨面积，增加骨融合率，本研究中ROI-C组的32例患者均展现了良好的骨性融合。在植入上更加方便，前方自我导向的双嵌片设计相较于ACDF组需暴露上下椎体的术野来说，可以在仅暴露手术节段的术野中完成固定，减少手术损伤，同时嵌片仅需敲入即可完成自我锁定，不仅避免了传统前板固定时下颌或胸骨的阻挡，使手术时间大大降低，由此减少了术中出血量，更加简便的操作减少了误触损伤神经、食道的情况。相邻椎间盘退行性病变是传统ACDF术常见的并发症，Burkhardt等[20]认为邻椎病的发生通常与融合节段活动度减少、颈椎后凸畸形、前板的刺激有关，而ROI-C的设计相较于传统前板固定减少了对颈椎活动度的影响，双嵌片固定避免了前板对相邻椎间盘的刺激，大大减少了邻椎病的发生率[21]，本研究中仅出现了1例Ⅰ级病例，相较于ACDF组5例16.7%的发生率相比优势明显。根据Grasso等[22]研究发现，术后吞咽困难、食道损伤、术后血肿等并发症的出现与固定前板的厚度有着紧密的相关性。ROI-C具备有零切迹的设计理念，当嵌片插入固定后，前方不突出于椎体前缘，避免了术后对前方各种组织结构如食道、神经的刺激，从而减少了术后吞咽发声困难的发生率，相较于其他Zero-P系统具有相似的临床结果[23]，在本研究中，ROI-C组仅有1例出现轻度吞咽困难情况，相比于ACDF组3例轻度、1例中度的吞咽困难，发生率明显较低。根据宋燕美等[24]研究发现，ROI-C本身的设计使得其应力集中于嵌片上，嵌片更加容易断裂以及在骨质疏松患者的手术中有着更高的沉降可能性。但李国等[25-26]认为，ROI-C可以避免应力集中，降低沉降的发生率。在本研究中并无嵌片断裂及沉降发生，可能与手术者本身技术或病例总量有关。

本次研究存在以下不足為样本量较少，且为回顾性研究，可能存在偏倚等。

综上所述，本研究ROI-C组相较于ACDF组在多方面占有优势，取得了良好的疗效，发生常见并发症、后遗症的概率低于ACDF组。ROI-C颈椎前路零切迹融合术治疗CSR具有操作简便、创伤小、短期内疗效明显、并发症少且轻微等优点，值得推广应用。

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（收稿日期：2020-06-30）