不完全契约视角下家庭医生签约服务提质增效分析

杨 晨 张远妮 张根水 张金华 姜 虹

1南方医科大学卫生管理学院，广州，510515；2南方医科大学南方医院，广州，510515；3 南方医科大学，广州，510515

家庭医生签约服务制度不仅是促进居民加强自我健康管理、改变群众就医格局的重要举措，也是落实三医联动和控制医疗费用的核心和关键。家庭医生签约服务是以居民自愿为前提签订协议书，家庭医生团队据此向居民提供基本医疗服务和公共卫生服务，这种服务关系便是一种契约。相较于英国、澳大利亚等国家，我国家庭医生签约服务发展相对不成熟，目前我国家庭医生签约服务大都是以行政指令性形式完成[1]。由于医改政策环境的复杂多变、人是有限理性的、协议书条款具有不完全属性等因素，签订的服务协议往往是不完全的，在政策实施中易出现签而不约、缺乏信任机制、盲目追求签约数量、道德风险、逆向选择等一系列问题[2]，最终影响家庭医生签约服务的质量与效果。对此，本研究从不完全契约视角出发，分析探讨家庭医生签约服务制度不完全性的原因以及契约不完全面临的问题，进而提出提质增效的相关建议，以期做实做细家庭医生签约服务，落实分级诊疗，让签约居民拥有更多获得感。

1 不完全契约理论概述及其应用

契约即市场交易关系的集合，契约理论包括以霍姆斯特朗为代表的完全契约理论和以哈特为代表的不完全契约理论。二者最根本的区别在于完全契约的重点是事后监督，而不完全契约的重点是事前的权利机制设计及制度安排[3]。不完全契约思想源于科斯，后来经Simon、Williamson、Klein、Grossman和Hart等经济学家的发展渐趋成熟[4]。不完全契约最基本的特征是契约中未写明必要的条款，以及已经写进契约中的条款没有清晰准确地描述出来；核心观点是契约是不完全的，事前合同内容制定的再详尽，事后都会发现未涵盖未来所有可能发生事件，所以契约签订方可以在事前签订简版合同，然后在事后针对发生的情况通过再谈判解决。目前关于契约不完全的成因，公认艾伦·施瓦茨概括的比较全面，他指出，当语言表达不清晰、条款未写明、写明条款成本较高、信息不对称、市场的一方是异质并且存在足够熟练的偏好垄断经营的当事人时，都会导致契约不完全[4]。

需求、动机、行为是递进式引发的过程，当家庭医生或居民的需求得不到满足时，在理性经济人和逐利行为机制的作用下，会追求自身效用最大化，难免会发生机会主义行为，故不完全契约理论在医疗服务市场的解释力越来越强。近年不完全契约理论的运用已经从国际贸易、金融、政府政策等领域拓展到医疗服务市场。在当前契约不完全的背景下，如何促进签约服务提质增效，增强签约居民的满意度和获得感是值得研究的重点。

2 家庭医生签约服务协议不完全的原因分析

签约服务协议是家庭医生向居民所提供服务的具体规定。在政策实施过程中，要制定包含可以解决未来所有可能出现问题的家庭医生签约服务协议书几乎是不可能的。现从不完全契约理论角度出发，分析家庭医生签约服务协议不完全性的原因。

2.1 家庭医生签约服务不完全性客观存在

服务关系本身是一种长期契约，具有不完全属性。一是服务协议本身属于灰色信息，有关未来可能发生的情况，部分可根据目前既有资料预料到，可制定相关制度加以防范，但由于人的有限理性，部分信息不能完全预知，这种灰色特性决定了协议本身具有不完全属性。二是签订协议的双方当事人分别是家庭医生和居民，两者存在着明显的信息不对称。医生掌握有关居民的健康信息以及专业医学知识信息，处于占据优势的一方，居民相对处于劣势，在接受医疗服务时，不清楚接受的医疗服务是否较优以及医疗费用是否较低，有些变量不可证实，即使能证实，产生的费用也较高，签约服务协议的不完全属性是客观存在的。

2.2 居民与家庭医生间的博弈动力不足

博弈论是契约理论的核心，从博弈论的角度可以把制度定义为人们在交往中重复博弈后形成的可以明确知道对方行为方式的一组契约，博弈次数与制度的完善程度呈正相关，家庭医生团队提供服务的过程其实也是一个重复博弈的过程。在签约服务内容及法律法规等方面，国家尚未出台统一标准的协议书范式供参考，因此各省市因地制宜制定协议书范本，在合同的履行情况以及提供服务的质量等方面的具体相关考核指标未明晰化。就目前签约服务的开展情况来看，签约不履约、履约动力不足、居民对家庭医生信任度较低等问题较为常见[5]。居民习惯去大医院就诊的惯性思维、对签约服务不了解以及对家庭医生不够信任等原因，使得家庭医生与居民间的密切度不高，双方共同参与制定服务协议书的意愿和积极性受到很大影响，从而导致缺乏博弈动力。

2.3 相关制度和法律法规不健全

家庭医生签约服务是在特定的医疗背景下为解决基层群众的医疗需求应运而生，有关家庭医生签约服务配套法律体系还未形成，各地依据医疗服务领域相关法律出台了一些操作规范、通知、法规等政策性文件作为参考。即将出台的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》将家庭医生签约服务模式纳入其中，但仅是原则性规定签约服务形式及内容，未建立具体的与家庭医生签约服务配套的立法支撑，在出现问题时没有具体法律依据，难免会导致签约服务协议的不完全性。此外，经济社会快速发展的同时也会带来其他的医疗问题，比如医疗服务体系整合问题、医疗费用过快增长等，解决这些问题的同时也会推动家庭医生签约服务的改革，医疗体系、医疗政策、互联网+医疗服务、智慧医院等改革同样反作用于家庭医生签约服务，诸多因素是相互影响的，从而导致签约服务协议的不完全性。

3 家庭医生签约服务协议不完全面临的问题

本研究基于市场经济学角度，界定居民和家庭医生团队为签约双方当事人，政府作为第三方负责服务内容的督导。根据“经济人”假设及逐利行为机制，在双方需求得不到满足的情况下，难免会产生机会主义行为，衍生一些新的问题，影响签约服务的质量和效果。现结合家庭医生签约服务过程，对签约服务协议不完全面临的问题进行分析。

3.1 绩效考核不完全

目前国际上尚缺乏成熟统一的家庭医生签约服务绩效考核评估机制，相对比较典型的有英国把提高效率作为对全科医生考核的重点并建立以质量和结果为核心的绩效考核制度[6]，澳大利亚通过全员参与制定了RACGP全科医疗标准用来考核全科医生医疗服务质量[7]，德国将控制医疗费用与家庭医生的绩效补偿相结合[8]。目前我国有关家庭医生团队的绩效分配与考核还不是很完善，相关政策只是在大方向上做出规定。“十三五”规划中指出家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费、签约居民付费等方式共同承担，其中70%用于家庭医生团队的绩效分配。有学者调查研究发现，只有18.8%的家庭医生对工资福利待遇较满意，薪酬正向激励效果不明显，家庭医生的满意度不高[9]。在激励机制不能充分发挥作用、相关制度规定不完全、绩效考核指标体系不完善的前提下，逐利行为机制以及“理性经济人”使得家庭医生追求自身效益最大化。家庭医生的薪酬与签约服务人数正相关，难免会出现签约服务团队盲目追求签约数量的现象，家庭医生履约驱动力不足，最终影响签约服务效果。

3.2 存在产生道德风险的可能性

道德风险是指在履行契约的过程中，为了谋求自身利益最大化做出对自己有利而对他人不利的行为[10]。家庭医生与居民之间的契约服务关系同样是一种委托代理关系，居民是委托人，家庭医生团队是代理人。由于信息不对称，家庭医生占据信息优势，在居民疾病治疗方案和医疗服务费用等方面掌握更多的主动权，居民作为委托人不具有消费自主优势。家庭医生作为理性经济人，在协议内容不完全的背景下，有可能在数量与质量之间选择其一，损害居民在选择医疗行为时的知情同意权等权利。同时居民在接受健康服务时无法及时考核及衡量医疗服务质量，这时易产生道德风险。此外，签约服务周期为1年，到期后居民有完全自主选择权，居民根据就诊产生的医疗费用的高低衡量家庭医生的优劣，有可能导致医疗服务质量低的家庭医生驱逐质量高的医生，居民无法享受真正优质的家庭医生服务，整个家庭医生市场质量有可能出现下降的情况。

4 提高家庭医生签约服务质量的建议

4.1 完善家庭医生的激励考核机制

家庭医生拥有双重身份，不仅是签约服务的提供者，整个家庭医生团队的核心，也是居民的代理人，家庭医生团队的绩效分配与激励至关重要。对家庭医生的激励应从物质激励与精神激励两方面来入手。物质激励方面就是要精细设计家庭医生的薪酬制度，提高其待遇水平。有关家庭医生签约服务满意度的调查表明[11]，家庭医生的满意度水平相对比较低，其中薪酬满意度水平明显偏低，为此应合理设计家庭医生的薪酬制度，并且可以稍微向家庭医生倾斜，提高其待遇水平，具体的做法可以借鉴英国的质量和结果框架[11]。物质激励充分满足后，边际效用会出现递减趋势，此时就要采用物质与精神激励相结合的方式。有学者调查研究表示，家庭医生对个人发展前景的满意度仅为19.4%，对培训再教育机会的满意度仅为33.3%[9]，因此政府应加强对家庭医生的职业发展的重视，定期安排家庭医生到上级医院学习培训，以满足家庭医生自我实现的需要，激励家庭医生更好地提供签约服务。

4.2 引导利益相关者积极参与签约服务协议的制定

家庭医生签约协议书作为一种契约，与其他合同一样，都是在多次博弈后形成，并且博弈次数与合同完善程度成正比。家庭医生签约服务协议书的内容关乎家庭医生、居民的切身利益，因此应积极引导政府、家庭医生和居民参与到签约服务协议书的制定过程，便于充分听取各方的诉求，考虑各方的意愿，取得利益的相对平衡点，从而最大化降低利益相关者之间的冲突。目前居民对家庭医生签约服务政策认知不深刻，所以居民主动性不强，政府应不断加大宣传力度，引导居民积极主动参与签约服务，合理利用医疗卫生资源，做实分级诊疗。此外，要增强利益相关者参与制定签约服务协议的意识，鼓励利益相关者重复博弈，在冲突与磨合过程中逐步完善协议书内容，进而实现帕累托改进，为居民提供更优质的签约服务。

4.3 利用声誉机制防范机会主义行为

不完全契约的自我实施机制主要有声誉机制、资产专用性、激励机制等，这些都有促进不完全契约的自我实施、节约履约成本等好处[5, 12]，此处只利用声誉机制进行分析。家庭医生团队与居民是长期合作的契约服务关系，出于对未来合作价值的考虑，利用声誉机制可以很好地约束机会主义行为。在具体的实施过程中，可以建立家庭医生团队的声誉市场，对日常提供的医疗服务进行评分并且划等级。居民选择家庭医生签约团队时，把家庭医生团队的评分挂到官网上，居民根据评分等级择优选择家庭医生团队，这一做法可以给居民传递家庭医生市场真实的声誉信息，减少签约前的信息不对称，同时维护了家庭医生和居民双方的利益。家庭医生团队间的自由竞争，不仅为衡量家庭医生团队的质量、绩效考核和激励提供了一种参考标准，而且可以约束家庭医生团队和签约居民双方的行为。

4.4 加快制度建设以健全相关法律法规

医疗服务市场是不完全竞争市场，决定价值规律不能完全发挥作用，对家庭医生签约服务制度提出了更高的要求，应不断落实政府责任，完善相关制度建设。当前，我国亟需研究制定关于家庭医生签约服务的相关法律法规，明确政府、家庭医生与签约居民三方应承担的权利与义务、签约服务的法律主体等问题，从而对居民和家庭医生团队的行为进行法律约束，减少机会主义行为的发生。建立签约服务的法律法规体系可以为指导家庭医生签约服务的发展提供立法支撑，而不是在出现问题时，仅能依靠零散的法规及公共卫生领域出台的“五法三条例”、基本医疗服务领域的相关法律、子法系统等解决[13]。同时要设计统一规范的签约服务协议书内容及格式范本，各地市根据范本因地制宜制定签约协议书细节内容，这样可以规避一些不必要的法律纠纷。同时，家庭医生签约服务相关政策的制定是一个动态化的过程，应根据医改进程中出现的问题，选择性地借鉴国外其他国家的经验，调整与完善医疗服务和卫生法律体系。