家庭医生组合签约对脑卒中患者家庭照护的干预效果——以上海某社区为例

吴惠萍

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心,上海，200231

脑卒中是我国常见的慢性病之一，患者从三级医院治疗后转入社区医院或家里继续康复治疗。“1+1+1”组合签约让有需求并符合要求的脑卒中患者家庭与社区家庭医生签约，建立家庭病床，提供居家基本诊疗、康复与护理等服务，同时为其照护者提供家庭照护知识和技能的培训与咨询[1]。本研究对“1+1+1”组合签约后脑卒中患者的康复情况及家庭照护者的护理知识掌握情况等进行调查，为本社区脑卒中患者管理和居家照护服务体系的发展提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用简单随机抽样法，对2017年1-12月上海市某社区脑卒中患者200人的照护者进行问卷调查，分为“1+1+1”组合签约组和对照组，各100人,回收有效问卷200份，问卷有效率100%。所有病例均经上级医院确诊为脑卒中，格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)评分>8分[2]，可以进行正常的沟通和语言交流。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具。采用自制调查问卷进行入户调查，问卷分为5部分。①失能者及照护者基本资料(包括年龄、性别、文化程度、经济状况、与患者关系、疾病史等)；②患者健康状况，采用《生活自理能力评估表》Barthel指数评定量表[3]，该量表主要包括进食、洗澡、穿衣、用厕、床椅转移等10项日常生活活动，总分为100分，分数越高，日常生活能力越强。③运动功能，采用《运动功能评定量表》(FM)进行评估[4]，包括50个项目，采用Likert 3级评分法(0、1、2分)，总分100分，评分越低，肢体功能障碍越严重。④并发症情况。⑤照护者的技能评估，10项基础照护内容，采用4级评分制，用1-4分别表示掌握、部分掌握、会一点、不会。由护士干预前及干预后3、6、9个月4次分别对两组患者进行评估。

1.2.2 干预方法。对照组享受社区提供的常规服务，本社区常年开设居家护理咨询门诊，高资历护师轮流坐诊，康复科医师备班，每周半天为患者及照护者提供免费咨询服务。“1+1+1”组在对照组享受常规服务基础上，家庭医生与签约病人直接对接，医院组织对照护者进行家庭照护基本知识和技能培训，每周1次，每次2小时，连续4次。医院定期对患者健康状况和照护者的知识掌握情况等进行评估，根据评估结果制定个性化康复计划和照护指导方案。

1.3 统计学方法

用EpiData 3.1录入数据，用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料用构成比表示，用χ2检验进行比较，计量资料以均数±标准差表示，用方差分析进行比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

“1+1+1”组重度失能者42人(42%)，中度失能者58人(58%)。其中，男42人、女58人，平均年龄(73.3±16.2)岁。对照组重度失能者43人(43%)，中度失能者57人(57%)。其中，男44人、女56人，平均年龄(74.2±18.4)岁，两组患者一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 干预后两组患者FM及Barthel指数评分的比较

干预3、6、9个月后，“1+1+1”组患者的FM得分分别为(52.71±8.24)、(61.73±8.26)、(67.72±8.66)，Barthel指数评分分别为(59.18±7.72)、(68.22±8.33)、(79.86±9.14)，对照组FM得分分别为(45.19±8.32)、(48.48±8.36)、(58.77±8.52)，Barthel指数评分分别为(56.92±8.42)、(65.78±8.14)、(74.56±8.46)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 两组患者并发症发生率

干预3个月和6个月后分别比较两组患者的压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发病率，“1+1+1”组患者的发病率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预后两组患者并发症发病率比较 n(%)

2.4 两组患者的家庭照护者知识掌握情况

干预前，两组患者的家庭照顾者知识掌握情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。干预后3个月，“1+1+1”签约组在安全用药、安全防范、心理健康、健康生活、血压血糖监控、社会支持、资源利用、生命体征监测、口腔护理、头发护理、沐浴护理、饮食护理、更衣护理、移动护理的知识掌握情况均优于对照前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 家庭医生组合签约提高了脑卒中患者的生活能力

社区卫生服务中心的全面康复医疗和家庭的全程照护可以有效促进脑卒中患者的康复，提升患者的生活能力。“1+1+1”组合签约让脑卒中康复治疗体系中的院内康复计划及家庭、社区康复计划紧密衔接[5]，让脑卒中患者自出院起，从社区至家庭均能得到由于双向转诊以及区级联动等制度带来的连续、正规、专业及有效的康复医疗和护理指导[6]，大多数患者在医务人员和家庭的照顾下可以遵医嘱用药，及时复诊，促进患者日常生活能力恢复，重新回归社会，回归正常人的生活，实现脑卒中康复的最终目标。

3.2 家庭医生组合签约改善了脑卒中患者的运动功能

系统康复治疗可显著改善脑卒中恢复期幸存者的认知功能、运动功能。助理医生上门评估患者病情[7]，并对家庭环境进行评估，对危险因素实施干预，及时修改康复计划，为患者提供一个安全、舒适的康复环境，让存在功能障碍的脑卒中患者及其家属能够更好地掌握正确康复锻炼的技巧和方法，促进患者神经系统功能的恢复。

3.3 家庭医生组合签约降低了脑卒中患者并发症的发生率

脑卒中并发症发生的普遍性和必然性，增加患者身体及精神上的痛苦，增加患者家庭及社会的负担，也增加治疗成本。“1+1+1”家庭医生签约通过契约的形式为居民提供连续、协调、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和全程健康管理服务。让居家照护者掌握脑卒中的护理程序，在医护人员的帮助下提前考虑脑卒中易出现的并发症，有针对性地采取相应的护理措施，预防和减少并发症的发生，有利于患者的康复。通过个性化、系统化的护理干预，增强了患者及家属对治愈疾病的信心，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度，加快病情痊愈，减少或避免并发症的发生。

3.4 家庭医生组合签约提升了脑卒中照护者的居家照顾能力

“1+1+1”组合签约后社区卫生服务中心做实便捷用药、预约转诊、健康管理等签约服务[8]。以家庭医生服务制为基础，除了给脑卒中患者细心的康复治疗外，更将其照护者也列为宣教重点。使得脑卒中患者的家庭照护质量明显提高，由原来简单生活照顾变成在家庭医生指导下的对脑卒中患者进行居家医疗护理，将社区病房的部分功能转入家庭。重度失能者除生活不能自理以外，常常伴有躯体疾病，需要日常生活照料与专业医护服务相结合的方式。为此，对家庭照护者的培训重点分为生活照料、医疗保健、精神康复3部分，对有较强的护理需求及个性化护理服务需要的家庭，安排医护人员入户进行一对一面授培训，照护者经过训练甚至可以积极主动协助做好定时翻身拍背、肢体主动和被动运动、防压疮及肢萎缩的按摩、语言功能康复训练、防便秘的腹部按摩、调整饮食等专业性较强的护理技能[9]，进一步提高了重症脑卒中患者居家照护的服务 质量。

4 建议

4.1 加快社区脑卒中康复体系建设

社区脑卒中管理是一个长期、复杂、连续、动态的过程，需要社区医生和家庭成员坚持不懈的共同努力[10]。其中，脑卒中照顾者情感反应、沟通、解决问题的能力影响着患者健康和功能康复，因此，社区卫生服务中心应加强对脑卒中家庭照护者的关注，建立以家庭为单元的预防保健体系，积极开展社区延续性护理服务[11]。

4.2 加强对居家照护者的技能培训

社区“1+1+1”医疗机构组合签约，对于需要居家进行继续治疗的患者，优先安排建立家庭病床[12]。为了提高居家照护者的基本生活照料和日常护理能力，需制定脑卒中居家照护培训方案，内容涵盖：①护理技巧,如翻身技巧、导管护理、皮肤护理、床上洗头和擦浴、排泄护理等。②康复基础指导,如体位及肢体的正确摆放、身体各个部位移动方法、辅助工具正确使用等。③健康生活方式，如饮食指导、安全用药指导、血糖血压的监控指导等。④优化居家环境，如家具物品合理摆放、居住房间光线适宜、卫生间安装扶手添坐椅等。