微创经皮肾造瘘输尿管镜钬激光碎石治疗肾及输尿管上段结石效果分析

王文忠

河南潢川县第二人民医院泌尿外科 潢川 465150

肾结石是泌尿外科常见疾病，我国的发病率为1%～5%，且呈上升趋势[1]。选取2014-05—2018-05间我院收治的235例肾及输尿管上段结石患者，分别采用微创经皮肾镜碎石术和微创经皮肾造瘘输尿管镜钬激光碎石术，现对2种手术的效果进行比较，报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料本组235例患者术前经CT、超声等影像学检查确诊，并符合相关手术指征。排除：(1)合并严重神经、循环、呼吸、内分泌等系统疾病。(2)合并肾肿瘤、肾结核、其他恶性肿瘤者。患者或家属签署知情同意书。按照不同治疗方案分为2组。观察组117例：男68例，女49例；年龄25～75岁，平均49.16岁。病程6个月～10 a，平均5.17 a。单侧输尿管上段结石25例，双侧输尿管上段结石5例，单侧肾盂多发结石71例，双侧肾盂多发结石16例。输尿管结石直径4～28 mm，平均15.83 mm。肾盂结石直径15～32 mm，平均 23.32 mm。对照组118例：男70例，女48例；年龄24～74岁，平均48.64岁。病程6个月～11 a，平均5.24 a。结石类型：单侧输尿管上段结石26例，双侧输尿管上段结石6例，单侧肾盂多发结石69例，双侧肾盂多发结石17例。输尿管结石直径5～28 mm，平均16.03 mm。肾盂结石直径14～32 mm，平均22.95 mm。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法(1)对照组行微创经皮肾镜碎石术： 气管插管全身麻醉，患者取截石位。由患侧输尿管插入斑马导丝，沿导丝插入F4导尿管至输尿管或肾盂上段，退出导丝，留置导尿管。在超声引导下，于第12肋下的0.5 cm皮肤切口，采用18G穿刺针穿刺目标肾盏、肾盂。经F4导尿管注入生理盐水，扩张肾盂，拔出针芯；显示生理盐水、药液流出，插入导丝，退出针鞘。当肾盂扩张至F 24时置入相应型号肾镜鞘，确定结石位置，气压弹道碎石，配合负压吸引、冲洗、钳夹等清除结石。定位输尿管、肾盂连接处，于输尿管内插入导丝，留置F22肾造瘘管。(2)观察组行微创经皮肾造瘘输尿管镜钬激光碎石术：麻醉及体位同对照组。经膀胱镜逆行插入F4导尿管，留置膀胱导尿管，将导尿管与输血器相连，滴注生理盐水，形成人工肾积水。取俯卧位，垫高肾区，经超声确定穿刺部位，以肾穿刺针(18G)穿刺，若出现液体溢出，则插入导丝，退出针鞘。切开皮下组织，经筋膜扩张器沿导丝扩张手术通道至F18，于监视器下，冲洗通路，置入9F输尿管硬镜至肾集合系统。定位结石后打开钬激光，调整能量为1.7～2.1 J，功率为50～60 W、频率为25～30 Hz，结石击碎至1～2 mm颗粒，且利用高压脉冲冲出结石，注意结石有无残留，拔出导尿管，插入斑马导丝、F5双J管，留置F16肾造瘘管。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量及结石清除率(腹部X线平片显示残留结石<4 mm，碎石次数<3，为结石清除)。(2)术后卧床时间、住院时间及并发症发生率。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组结石清除率高于对照组，住院时间、卧床时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2术后并发症发生率观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

肾结石及输尿管上段结石病因复杂，以下腹部阵发性疼痛为主要症状，可出现尿道刺激征、血尿等表现，对患者的健康造成严重危害，临床常实施手术治疗。微创经皮肾镜碎石术，存在术后康复慢、出血量大等缺点，且由于术中通道扩张技术要求高、步骤多，因此建立、扩张皮肾通道是此术式手术难点[2-3]。此外，其极易导致出血、集合系统穿孔、肾实质穿孔等并发症。与微创经皮肾镜碎石术相比，微创经皮肾造瘘输尿管镜钬激光碎石术具有以下优势：(1)视野清晰，提高手术操作准确度，避免器官损伤，有利于减少出血量。(2)输尿管镜转动范围大，配合钬激光进行碎石，有利于彻底清除结石[4]。(3)经超声引导穿刺造瘘，通过滴注生理盐水形成人工肾积水，可降低肾盂压力，避免生理盐水外溢到周围组织，从而降低穿刺和定位难度[5]。(4)在扩张皮肾通路后，如未能通过剥皮鞘进入肾脏，则输尿管镜可沿导丝进入到肾脏集合系统，从而降低并发症发生率[6]。

我们的研究结果亦显示，观察组患者的结石清除率、术中出血量及术后卧床时间、住院时间、并发症发生率均优于对照组，提示微创经皮肾造瘘输尿管镜钬激光碎石术能显著改善手术效果，且安全性高，更有利于促进患者康复。