一例前列腺导管囊腺癌的影像诊断

张海兵，周柱玉，明兵，张勇

德阳市人民医院放射科1、超声科2，四川 德阳 638000

前列腺导管囊腺癌(ductal cystadenocarcinoma of the prostate,DCAP)是罕见的前列腺上皮类肿瘤，临床肿瘤特征不明显，影像上也极易诊断为良性囊性病变，如囊腺瘤或淋巴管囊肿等。本文就一例经病理证实的前列腺导管囊腺癌给予报道，以期提高对本病的影像诊断能力。

1 病例简介

患者 男，80岁，尿频、尿急、尿不尽十余年，加重伴排尿困难一周余，无肉眼血尿。肛门指检：前列腺三指宽，表面不光滑，质中等，中央沟消失，扪及结节。实验室检查，总前列腺抗原(TPSA)11 ng/mL(正常值0~4 ng/mL)，游离前列腺特异性抗原5.1 ng/mL(正常值0~2.5 ng/mL)。MR表现：前列腺显著增大，外周带及移行带见多房囊实性肿块，大小约5.0 cm×7.5 cm，肿块T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈不均匀性高信号，内见多发纤细分隔及少许实性结节，扩散加权成像(Diffusion Weighted Image，DWI)示肿块囊壁及结节弥散受限，ADC图囊内呈高信号，壁结节呈低信号，ADC值0.84×10-3mm2/s，增强后囊壁及实性结节明显强化，动态增强曲线呈上升平台型(图1)。盆腔及左侧腹股沟区淋巴结稍增大。拟诊为前列腺囊腺瘤？淋巴管瘤？超声显示：前列腺增大，约4.5 cm×4.9 cm×4.2 cm，回声不均匀伴多发囊性低回声。经直肠超声引导前列腺系统穿刺10针及目标穿刺4针，两针病理结果为前列腺导管囊腺癌。

图1男性患者，80岁，前列腺囊腺癌

2 讨论

前列腺导管腺癌是一种少见的前列腺腺癌的组织学亚型，在前列腺上皮肿瘤居第二位，占所有前列腺腺癌的0.5%~3.2%[1]。大多数导管腺癌与普通型腺泡性腺癌并存，纯的导管腺癌非常罕见，仅占0.2%~0.4%[2]。到目前为止，英文文献中报道的前列腺导管囊腺癌不超过25例[3-4]。组织学上，2016年版WHO界定前列腺导管腺癌为大的导管型腺体被覆假复层柱状上皮,腺体的排列结构与腺泡性腺癌相比更复杂，其中包括筛状、乳头状或实性生长方式，导管腺癌的乳头状结构具有真正的纤维血管轴心，当存在这一特征时有助于与其他前列腺腺癌区分[2]。前列腺导管腺癌的诊断非常困难，前列腺穿刺常常是阴性结果，外科切除标本才能确诊[5]。

临床上，前列腺导管腺癌多表现为血尿或尿路刺激症状，血清PSA水平多数仅为轻度升高。本例前列腺导管囊腺癌的PSA 11 ng/mL，与文献报道一致[6]。可能的原因是导管上皮产生的PSA相对较少，远不及腺泡上皮，并且前列腺导管系统周围存在着血-上皮屏障，阻止PSA直接入血。

文献报道前列腺导管腺癌好发于外周带及尿道周围移行带。SAMARATUNGA等[7]研究了一组连续前列腺根治性切除标本268例，34例(12.7%)含有前列腺导管癌均位于外周带，其中46%同时发生于移行带，也有学者认为前列腺导管腺癌是腺泡癌浸润外周带所致。典型前列腺腺癌在磁共振上表现为外周带T2WI实性低信号结节，弥散受限并明显早期强化，动态增强曲线呈速升速降型或上升平台型。影像表现为囊性肿块的前列腺癌非常罕见并且容易误诊，笔者从事影像诊断20余年，仅诊断两例，其中一例误诊为淋巴管瘤。文献报道前列腺囊腺癌，依据囊液成分不同而信号表现多样，如黏液成分较多，T1WI、T2WI均表现为高信号，黏液成分较少或含有其他缩短T2的化学成份(如合并出血)，则T2WI可呈低信号[8]。本例前列腺囊腺癌以囊性成份为主伴多发纤细分隔，囊腔内呈长T1长T2信号，信号比较单一，分隔纤细，平扫极易误诊为淋巴管囊肿，但结合弥散加权及增强序列，仔细观察可发现小的实性结节，囊壁及壁结节弥散受限并有明显强化，动态增强呈上升平台型曲线。上升平台型增强曲线，良恶性结节均有可能。综合以上影像学特征，诊断前列腺囊腺癌还是有信心的。

前列腺导管囊腺癌需与精囊腺囊肿，苗勒氏管囊肿、前列腺脓肿、囊性淋巴管瘤、囊腺瘤等相鉴别。精囊腺囊肿多表现为薄壁单囊肿块，无强化。苗勒氏管囊肿位于前列腺中线基底部、尿道后上方，囊壁光滑，囊液密度/信号均匀。前列腺脓肿临床急性起病，有发热伴尿频、尿急、尿痛等症状，血常规白细胞增高；囊壁较厚，内缘光滑并明显强化，脓液弥散受限，是其影像特征。囊性淋巴管瘤，虽可呈多囊病变，但囊壁菲薄，囊液弥散不受限，没有实性成份，也无强化。囊腺瘤虽多房囊状结构，但囊壁及分隔薄，无壁结节，囊壁不强化，也无淋巴结肿大等恶性征象，与囊腺癌鉴别。

前列腺外周带的囊性肿块伴弥散受限并有强化的实性结节，PSA轻度升高，排除其他囊性病变后，应高度怀疑导管囊腺癌，但最终还得依靠病理学确诊。