品管圈在提高运动关节科手术患者功能锻炼执行率中的应用效果

武 赟 夏 冰

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）运动关节科，江苏南京 210006

[关健词]品管圈；功能锻炼；执行率；促进效果

品管圈（quality control circle，QCC）活动最早应用于公司管理，后由于其具有普遍适用性的特点，被应用于各个领域及医院管理中[1]。现阶段，QCC 活动在临床中取得良好的应用效果，且越来越受到人们的重视[2-3]。在全国多家医院QCC 活动开展已经取得了一定的成果[4]，QCC 是指在相应场所、工作方向的基本相同的人，运用柏拉图、鱼骨图等品管方法为解决实际产生的问题而自发的成为相应小组，以提高整体效能或人员素质为目的管理方法[5-6]。运动关节科患者功能锻炼的目的可促进消肿、防止关节粘连、僵硬，肌肉萎缩，促进血液循环，预防深静脉血栓形成，减少并发症，促进骨折愈合[7]。但在实际工作中，医护人员重手术轻锻炼理念对患者术后效果造成了严重影响。患者在术后如能正确、适量的功能锻炼，可促进患者尽早、最大范围的恢复患肢功能，促进机体早日康复。为提高本院运动关节科手术患者手术后的功能锻炼执行率，本研究利用QCC 活动的方法分析、改善，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院为三级甲等综合性医院，运动关节损伤的来源患者较多。选取2018年3～7月我院收治的运动关节患者111 例为研究对象，年龄23～69 岁，平均（36.8±15.1）岁；男68 例，女43 例。所有患者经临床诊断，均符合本研究的研究情况。

QCC 是在自愿的原则下，自行组织的活动团队，它由医院运动关节科10 名医务人员组成（包括1 名秘书），其中主管护师士3 名，本科及以上占86%。其是通过科学方法解决工作中存在的问题，本次命名为“鼓舞圈”，通过头脑风暴法，由多数QCC 人员自发组成的小组共提出4 个候选题目，大家从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个方面对选题进行评分，根据得分的高低最终确定“提高运动关节科手术患者功能锻炼执行率”作为活动急需要解决的主题，选题理由主要有： ①提高手术患者功能锻炼的正确性及依从性，保障患者住院安全，促进患者康复；②确保护理工作可持续性和针对性，提高患者主动功能锻炼执行率；③提高病情观察和处理能力、与患者沟通技巧能力及自我管理能力（图1）。

图1 圈主题：爱护运动性关节

1.2 活动计划拟定

按照PDCA 程序，小组讨论并制定详细的活动计划表（拟定活动计划绘制甘特图，图2），明确每个环节的具体分工、责任到人，活动进度由圈员共同讨论决定，活动时间从2018年3～7月共20 周。

1.3 影响患者功能锻炼的要因分析

图2 拟定活动计划甘特图

通过头脑风暴进行具体原因分析，影响患者功能锻炼的相关因素分为医疗原因、患者原因、家庭原因及环境原因。医疗原因包括宣教不力、监督不足、科室人员配备不足，心理宣教不到位。患者原因包括主观上害怕疼痛，依从性差，身体状况不好，对功能锻炼的重要性认识不足或缺乏常识。家人原因主要包括担心给家人带来负担，家人专业知识不足，家属工作学习等不能长期陪伴患者。环境因素主要包括无规范的宣教流程，无标准化功能锻炼计划，医护在某些经验上不统一（图3）。

1.4 观察指标及评价标准

通过绘制改善前工作流程图制订自制。①调查问卷，设立督查员；②改善前功能锻炼执行率查检表；③定期召开圈会、及时信息反馈，通过改善前几个月功能锻炼检查，并根据80/20 原则选出宣教不到位、锻炼不正确、患者不配合、家属不配合、医护不一致这几个问题为主要改善对象。目标达成率=（改善后-改善前）/（改善前-目标值）×100%，进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

图3 提高运动关节科手术患者功能锻炼执行率的鱼骨图

1.5 对策实施和措施标准化（质量控制）

对策Ⅰ：制定功能锻炼宣教小册子，明确实用性流程，做好宣教流程的示教与培训，同时有效的对本科内护理人员宣教进行监督。对策Ⅱ：制定功能锻炼性实用图谱，护理人员带着图谱到床边宣教图谱、口头表达，示范三者结合。对策Ⅲ：制定常见疾病功能锻炼路径和质量控制措施。①护理人员每天加强床边指导，高年资护士每天与床位医生沟通功能锻炼的重点患者； ②同时对功能锻炼情况进行评估反馈及记录；③措施标准化具体内容为髋关节置换术后功能锻炼标准，膝关节置换术后功能锻炼标准，膝关节镜术后功能锻炼标准，骨科功能锻炼健康宣教流程，骨科功能锻炼标准图谱几个方面。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者功能锻炼改善前后查检执行率的比较

自2018年3月品管圈活动开始至2018年7月结束，运动关节科病区手术后各方面的手术后执行率有较明显改变。改善后的宣教不到位、锻炼不正确、患者不配合家属不配合和医护不一致发生率低于改善前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）；进步率为58.10%，通过圈活动制定功能锻炼宣教流程和相应图谱，骨外科疾病功能锻炼路径和相应标准，加强患者健康宣教等措施，有效达成预期目标。

2.2 QCC 活动的意义

品管圈活动不仅改善了运动关节科护理工作中存在的实际问题，而且进一步培养圈员责任心和解决问题的能力、提高圈员工作积极性和和幸福度，增加了团队凝聚力（图4）。

表1 患者功能锻炼改善前后查检执行率的比较

图4 QCC 活动意义雷达图

3 讨论

运动关节科手术患者住院时间长，术后患者的痛苦较大，同时术后长时间不能下床活动，在很大程度给患者带来经济和心理上的压力[9]，再加上术后下肢深静脉血栓等并发症的发生，总体康复过程会比较长[10-11]。对于运动关节科手术患者来说，术后的强化宣教工作对患者认识到康复训练对自身恢复的重要性，有效地提高患者功能性锻炼的依从性，促进其术后更好恢复有重要的临床实践意义[12]。

一般来说，患者术后1 周内，某些骨折和损伤组织疼痛还未完全消失，不敢活动患处，也担心牵拉切口。骨折早期如果宣教不到位，多数患者功能锻炼依赖性较差[13-16]。功能锻炼指导方法的改进，一定程度上会直接影响到整个护理工作的质量和效率。因此，指导患者正确实施手术后的功能锻炼（如踝泵等运动）不仅可防止韧带挛缩变形，肌肉萎缩、预防关节僵硬导致的足下垂，而且还能降低下肢深静脉血栓的发生率，减少患者住院天数，提高患者的满意度[17]。结合本研究存在的问题（如锻炼方法不正确）拟定了初步解决标准锻炼方案：①踝泵动作练习。踝泵运动分为屈伸和绕环两组动作。屈伸动作：患者躺或坐在床上，下肢伸展，腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自已，至最大限度时保持5～10 s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持5～10 s 放松，这样一组动作完成。绕环动作：患者躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360°绕环，尽力保持动作幅度最大，绕环（可使更多的肌肉得到运动）放松，这样一组完成，最好练习1～2 h/组，10～20 个/组，练5～8 组/d。②直腿抬高练习：仰卧下肢伸直抬高，要求足跟离床20 cm。开始时在空中停顿5 s，放松5 s，10 次/组，5～10 组/d。以后停顿时间逐渐增加，此运动应以主动为主，被动为辅。以患者不感觉疲劳为宜，逐渐增加运动量。③屈髋屈膝运动：仰卧位，医护人员用一手托在患者膝下，一手托起足跟，在不引起疼痛的情况下行屈髋屈膝运动，但屈髋＜45°。

本QCC 活动合理运用多种QCC 工具，找出问题的真因，制定有效对策并落实。同时，通过改进，运动关节科手术患者术后各方面情况的执行率改变。改善后的宣教不到位、锻炼不正确、患者不配合、家属不配合和医护不一致发生率低于改善前，差异均有统计学意义（P＜0.05），进步率为58.10%。QCC 活动不仅改善了运动关节科护理工作中存在的问题，而且进一步培养了圈员的责任心和解决问题的能力，提高了圈员的工作积极性和和幸福度，增加了团队凝聚力。

本QCC 活动中，通过头脑风暴、评价法等手法对护患方面都提出了应对对策。制订了功能锻炼宣教标准化流程和功能锻炼图谱来规范相关行为，提供了多渠道的具体内容的应对标准措施，如术后锻炼中的直腿抬高练习，踝泵动作练习，股四头肌练习等，取得了较好的效果。通过本活动，圈员与患者的沟通技巧、和谐度、积极性、团队凝聚力都得到了较大提高。同时，也调动了患者主动锻炼的积极性，并为其坚持出院后的功能性锻炼打下了基础。降低了患者的心理负担，在一定程度上降低了发生医疗纠纷的可能性。QCC也使流程更加规范，圈员评判性思维大大提高，自我实现的成就感，从而激发了工作热情[17-18]。患者对护理团队也更加信任，更深层次的提升了运动关节科手术患者专科护理质量内涵，深化了护理优质的服务。

QCC 是项具有持续性、科学性与挑战性的活动。开展该活动，圈员定期开会讨论，集思广益。通过QCC的实际应用，圈员真正体验到运用该模式管理的特点和优势，提高了应用品管圈管理的成效。