家属参与康复护理在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果

张 涛 区美琼

广东省云浮市人民医院中西医康复科，广东云浮 527300

脑卒中（CAV）后吞咽障碍（DAS）是指CAV 导致神经功能损伤后水或食物不能经口顺利进入食管胃内，有研究[1]显示有51%～73%的患者出现误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生，严重影响了患者的预后，因此尽早行康复护理有利于患者吞咽功能的改善及降低并发症的发生[2-3]。国内研究发现对CAV后DAS 患者的康复，由家属、临床康复医生、护理人员共同参与可明显改善预后[4]。但在实际临床工作中，康复干预仅是由康复训练师及专业护士完成，家属并没有参与，患者在出院后，其病情的观察、食物喂养及康复训练均由家属完成，因此患者家属扮演重要的角色。本研究探讨家属参与康复护理在改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能及降低并发症中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年1月我院收治的CAV后DAS 患者120 例，按照随机数字表法分为对照组（60 例）和观察组（60 例）。对照组中，男38 例，女22例；平均年龄（53.82±6.41）岁；其中脑出血36 例，脑梗死24 例。观察组中，男37 例，女23 例；平均年龄（53.95±6.22）岁；其中脑出血35 例，脑梗死25 例。纳入标准：明确诊断为CAV；年龄＞18 岁；愿意参与本研究。排除标准：生命体征不稳定；无法配合本研究者；严重精神疾病；合并严重肝肾衰竭；合并消化道肿瘤等影响吞咽功能者。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

两组患者均予以常规康复护理。对照组由专业护士制定护理计划及实施各项康复措施。观察组由专业护士及家属共同参与护理过程，具体实施如下。①康复护理计划的制定： 患者在入院时进行吞咽功能筛查，明确DAS 后，家属同医护人员一起制定护理计划，包括护理开始时间、护理方式及意外情况处理等。②吞咽-摄食管理：家属协助患者进食及训练，在进食前评估相关环境、体位及食物的选择，控制进食量、速度、时间等，进食后清理口腔。③营养管理：家属动态观察患者精神、体重及食欲情况，针对患者自身情况选择合适的进食途径、合理的营养剂，观察患者对营养的耐受性、胃肠道反应等，若出现不良问题及时与医师沟通协助解决。④心理护理：家属应注意观察患者心理情况，发现问题及时与患者沟通、进行心理安抚，多与患者沟通，使患者增强自信、保持好的心态，必要时与心理医生沟通请求帮助。

1.3 观察指标及评价标准

评估并记录两组吞咽功能评分，评分1～10 分，10分代表患者吞咽功能正常，1 分代表DAS 最严重； 评估患者洼田饮水试验分级，患者端坐下口服30 ml 温开水。记录患者饮水时间，是否呛咳等。分为5 个等级：5 s 内1 次顺利咽下，为Ⅰ级；5 s 以上1 次顺利咽下，或分两次咽下，无呛咳，为Ⅱ级；1 次顺利咽下，但伴有呛咳，为Ⅲ级；需分2 次咽下，且伴有呛咳，为Ⅳ级；无法全部咽下，且呛咳明显，为Ⅴ级。记录患者住院时间及住院费用。观察患者吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后吞咽功能评分的比较

护理前，两组吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组吞咽功能评分高于本组护理前，观察组吞咽功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组护理前后吞咽功能评分的比较（分，±s）

表1 两组护理前后吞咽功能评分的比较（分，±s）

与本组护理前比较，*P＜0.05；与对照组护理后比较，#P＜0.05

组别 护理前 护理后对照组（n=60）观察组（n=60）3.55±0.61 3.57±0.65 4.93±0.76*6.63±0.70*#

2.2 两组护理前后洼田饮水试验分级的比较

护理前，两组洼田饮水试验分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组洼田饮水试验分级优于本组护理前及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组洼田饮水试验分级的比较（n）

2.3 两组住院时间及住院费用的比较

观察组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组住院时间及住院费用的比较（±s）

表3 两组住院时间及住院费用的比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05

组别 住院时间（d） 住院费用（万元）对照组（n=60）观察组（n=60）23.18±6.78 18.67±7.12*2.01±0.45 1.56±0.38*

2.4 两组并发症发生率的比较

护理后观察组吸入性肺炎、营养不良的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

CAV 是临床常见病、高发病，且逐渐趋于年轻化，目前已成为导致患者残疾、死亡的第1 位，在急性CAV 患者有37%～78%合并有严重的DAS[5-6]。患者一旦出现DAS，随之而来的是吸入性肺炎、营养不良等严重并发症的发生，对患者的预后带来严重影响。而患者若进行积极的康复护理可得到良好的预后，其中进行口腔肌肉训练、刺激舌下神经，可提高口腔功能、咀嚼肌及舌肌的功能，最终改善吞咽功能[7-8]。家属积极参与康复护理能更好的改善患者DAS 已得到证实，由于尚缺乏系统的研究进行临床推广。但本研究亦发现家属参与康复护理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能，缩短住院时间，降低住院费用及并发症发生率。

有文献显示[9-11]，及时有效的康复护理能明显改善CAV 后DAS 的吞咽功能，且能改善生活质量，在病情及临床症状稍稳定后即可进行康复护理干预。国内外有研究[12-13]认识到患者家属在患者康复过程中积极参与康复护理的重要性，使家属在患者康复护理中地位越来越高。还有研究发现患者家属积极参与针对康复护理的培训、康复护理个体化方案的制定，使CAV 患者DAS 得到良好的康复[14]。本研究结果示，观察组吞咽功能评分及洼田饮水试验分级较对照组显著改善（P＜0.05）。提示观察组吞咽功能较对照组恢复更明显。考虑原因：本研究中观察组的康复过程中，家属积极全程参与从制度康复计划开始，再协助患者进行摄食、吞咽训练，掌握好进食体位、量、速度及时间，极大促进患者吞咽功能的恢复。并通过观察患者的心理变化，发现患者存在负面心理情绪，及时进行鼓励、安抚，使患者保持良好的心态，增强自信心，提高治疗、康复训练的依从性，明显的促进病情的康复。

患者出现DAS 极易导致误吸性肺炎、营养不良等严重并发症，可直接危及患者的生命[15]。有研究[4]显示CAV 后误吸性肺炎的发生率高达5%～30%，而营养不良的发生率可达6.1%～62.0%，且被证实是影响患者预后的独立危险因素。本研究结果显示，观察组的吸入性肺炎、营养不良发生率低于对照组（P＜0.05），且其住院时间短于对照组及住院费用低于对照组（P＜0.05）。提示家属积极参与护理的观察组病情恢复快，并能有效地预防吸入性肺炎及营养不良的发生。因为观察组在家属积极参与护理康复后，能及时清洁口腔卫生，避免口腔定植菌入肺部引起感染；并鼓励咳嗽，能有效避免误吸；家属能动态观察患者食欲、体重等情况，根据个体化差异选择合适的营养支持、营养途径等，能最大避免营养不良。患者家属共同参与康复护理，有效改善吞咽功能、减少并发症的发生，而能缩短住院时间、降低住院费用。

综上所述，家属参与康复护理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能，缩短住院时间，降低住院费用及并发症发生率，临床应多劝导家属积极参与。