Oculus眼表综合分析仪在复发性翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后眼表功能评价中的应用△

翁铭 张云 杨卫华

翼状胬肉是眼科常见病、多发病，表现为鼻侧睑裂区球结膜纤维血管组织增生及侵犯角膜组织。患者常自觉眼干、眼涩和视力下降，治疗以手术切除为主，但部分患者存在复发的可能。有研究证实，眼表功能与翼状胬肉生长之间是相互影响的[1-2]。目前，关于翼状胬肉手术对术眼泪膜稳定性的影响尚无定论，这可能与手术方法、药物损伤、随访时间及个体差异等因素有关[1,3-4]。Oculus眼表综合分析仪是目前最先进的非侵入性干眼诊断设备，避免了传统干眼诊断中主观因素及局部刺激对诊断结果的影响，能够直观地评价眼表状况，是一种无接触、无创、可重复强，并能客观反映眼表病情的检查手段[5-9]。本研究旨在应用Oculus眼表综合分析仪，评估复发性翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后眼表功能的变化，并探讨眼表恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性临床研究。分析2016年9月到2019年5月在无锡市第三人民医院及湖州市第一人民医院就诊的复发性翼状胬肉患者28例28眼，其中左眼17眼，右眼11眼，年龄为43～60 (51.27±8.38)岁。所有患者既往均行1次翼状胬肉切除手术，术式不详，复发时间为术后1～9(5.31±3.75)a。纳入标准：(1)确诊为复发性翼状胬肉，既往受检眼仅行翼状胬肉手术，未接受过其他眼部手术；(2)处于活动期(组织充血肥厚、可见粗大血管，头部隆起、颈部宽大)且侵入角膜缘≥2 mm；(3)所有患眼通过常规裂隙灯检查排除了睑板腺功能障碍、角膜病、睑内翻、结膜炎、眼外伤等眼部疾病，并排除糖尿病、干燥综合征等全身疾病者。

1.2 检查方法再次手术前后患眼均行Oculus眼表综合分析仪(Oculus Keratograph 5M；德国)检查。将设备对焦中心对准角膜顶点，在自然生理条件下嘱咐患者瞬目3次以后开始自动记录非侵入性泪膜破裂时间(noninvasive tear break-up time,NITBUT)、非侵入性泪河高度(noninvasive lower tear meniscus height,NILTMH)。NITBUT包括非侵入性首次泪膜破裂时间(noninvasive first tear break-up time,NITBUTf)、非侵入性泪膜平均破裂时间(noninvasive average tear break-up time,NITBUTavg)。NILTMH指通过系统内自置的测量工具测得的瞳孔中央正下方的泪河高度。每例患者经同一位眼科医师检查3次，并记录术前及术后14 d、1个月、3个月、6个月的NITBUTf、NITBUTavg及NILTMH；将结果排序后取中间值为最终结果。所有测量前1 h内均未行滴眼液等局部治疗。

1.3 手术方法所有患眼均采用翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。术眼在开睑器开睑后予结膜表面麻醉(爱尔凯因滴眼液，Alcon公司)，后予以结膜下局部浸润麻醉(20 g·L-1利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因等体积配伍)；手术从胬肉颈部开始剥离并去除胬肉组织，清除球结膜变性组织及胬肉增生组织，并尽量使角膜面变得平整。取颞上方带角膜缘干细胞的结膜移植片，近角膜缘的一侧置于角巩膜缘，铺平后用10-0尼龙线缝合固定于浅层巩膜面，取材处不缝合。手术由同一术者完成。所有术后用药种类、次数、时间均相同，术后常规予以抗生素滴眼液及皮质类固醇滴眼液、人工泪液等滴眼，术后7～10 d拆除结膜缝线。

2 结果

2.1 手术前后NITBUTf变化情况所有患眼术前NITBUTf为3～9(5.25±1.84)s，术后14 d、1个月、3个月、6个月分别为(5.60±1.73)s、(7.86±1.82)s、(8.79±2.60)s、(10.03±2.43)s，差异有统计学意义(F=32.08,P<0.05)。各时间点两两相比，除术后14 d与术前、术后3个月与术后1个月差异无统计学意义(均为P>0.05)外,其余各时间点两两相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.2 手术前后NITBUTavg变化情况术前NITBUTavg为(9.36±1.42)s，术后14 d、1个月、3个月及6个月NITBUTavg分别为(9.00±2.04)s、(10.10±2.04)s、(12.04±2.40)s、(13.18±2.33)s，术后呈升高趋势，差异有统计学意义(F=21.12，P<0.05)。术后6个月、术后3个月NITBUTavg分别与术前及术后14 d、1个月相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；其余时间点两两相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.3 手术前后NILTMH变化情况术前NILTMH为(0.25±0.06)mm，术后14 d、1个月、3个月及6个月分别为(0.30±0.07)mm、(0.28±0.07)mm、(0.31±0.08)mm、(0.31±0.08)mm，差异有统计学意义(F=3.80，P<0.05)。术后3个月、术后6个月NILTMH与术前相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；其余时间点间两两相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

3 讨论

翼状胬肉是一种异常增生的血管样组织，胬肉组织可以促进结膜鳞状上皮化生，杯状细胞密度增加，影响泪膜表面的稳定性，导致眼表功能改变。传统的检测泪膜功能的方法为：角膜荧光素染色测量BUT及Schirmer Ⅰ试验，但都存在一定弊端，主观因素对检查结果影响较大。从Oculus眼表综合分析仪的显示屏上观察到的正常泪膜通常为规则圆环，随时间延长，泪膜逐渐变薄，圆环变弯曲，进一步发生泪膜破裂及圆环破裂。传统角膜荧光素染色只能记录NITBUTf，而Oculus非侵入性眼表综合分析仪不仅可以记录NITBUTf，还能记录NITBUTavg。此外，Oculus非侵入性眼表综合分析仪还可以通过对泪液的分析得出泪河高度，观察泪河连续状态，评估泪液分泌量等，甚至可以观测到颗粒流动速度的快慢；但也存在设备价格昂贵，对操作技师要求较高的不足。

BUT是评估泪膜稳定性的重要指标，BUT小于10 s提示泪膜不稳定。目前普遍认为，NITBUT与传统方法下的BUT有较好的一致性[10-11]。本研究中，Oculus眼表综合分析仪检测结果显示，手术前术眼NITBUTf与NITBUTavg分别为(5.25±1.84)s、(9.36±1.42)s，均提示泪膜稳定性可能存在缺陷。有研究显示，原发性翼状胬肉患者活动期与静止期患眼BUT分别为(8.79±1.97)s 与(5.05±2.14)s，线性回归分析显示，BUT与翼状胬肉活动性存在明显正相关[12]。Ozsutcu等[13]研究显示，翼状胬肉患眼BUT明显缩短，也认为翼状胬肉可以破坏眼表稳定性，但眼表异常与翼状胬肉之间的具体发病机制尚不明确。本研究中我们测量NITBUTf与NITBUTavg较相关研究偏短，这可能主要与病例的选择不同有关。

本研究术前患眼NITBUTf为(5.25±1.84)s，术后14 d、1个月、3个月、6个月分别为(5.60±1.73)s、(7.86±1.82)s、(8.79±2.60)s、(10.03±2.43)s，术后14 d时NITBUTf较术前稍有增加，但差异无统计学意义(t=0.63,P>0.05)，这可能更多地是与结膜缝线的刺激、药物使用有关。李斌等[14]也认为，翼状胬肉术中采用连续锁边缝合对患者术后刺激较轻。在术后6个月随访观察中，我们发现，NITBUTf测量值呈增加趋势，且术后1个月内增加最为明显。Wang等[15]通过对翼状胬肉术后BUT、Schirmer Ⅰ试验及黏蛋白成分进行分析，认为翼状胬肉术后4周眼表泪膜功能趋于稳定。同时，明国英等[16]研究认为，翼状胬肉可以破坏眼表泪膜稳定性，翼状胬肉手术可以有效重建眼表功能，并于术后1个月时处于稳定状态，这可能与翼状胬肉术后1个月内结膜杯状细胞密度增加最为明显有关[1]。同时，也有研究显示，泪膜功能在翼状胬肉手术后3个月趋于稳定[17]。随访过程中我们发现，术后6个月较术后3个月NITBUTf增加也较明显(P<0.05)，因此我们认为，复发性翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后眼表功能恢复较慢，术后6个月内均有可能恢复。

本研究我们还发现，被检眼NITBUTavg均不同程度高于同时间点的NITBUTf，这与吕菊玲等[18]研究结果一致。NITBUTf代表的是泪膜首次发生破裂的平均时间，而NITBUTavg代表的是两次眨眼间各个不同区域泪膜发生破裂的平均时间，因此，NITBUTf明显短于NITBUTavg。本研究中，NITBUTavg在术后14 d时较术前稍有降低，这可能与手术创伤有一定关系。术后1个月时NITBUTavg较术前明显增加(P<0.05)，可能原因是手术切除了病变组织，去除了破坏泪膜稳定性的因素，促进了眼表的重建。术后1个月、3个月、6个月NITBUTavg分别为(10.10±2.04)s、(12.04±2.40)s、(13.18±2.33)s，随着术后时间延长，NITBUTavg呈增加趋势，说明NITBUTavg可能在复发性翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗后6个月仍处于修复状态。

Oculus眼表综合分析仪可进行NILTMH测定，评估泪河的连续状态和泪液分泌量，结果更客观、直接和准确[8,19]。泪河高度可以在一定程度上反映泪液分泌的量[9]。翼状胬肉患眼BUT明显缩短，而Schirmer Ⅰ试验结果无明显改变，有研究者认为这可能是由于翼状胬肉导致眼表黏蛋白发生改变，而未改变泪液分泌量引起的[13]。本研究结果显示,NILTMH术前为(0.25±0.06)mm，稍高于Oculus Keratograph 5M定义干眼的临界值(0.20 mm)，因此，可以认为翼状胬肉对泪液分泌量影响较小。术后14 d、1个月、3个月、6个月NILTMH均较术前增加(F=3.80，P<0.05)，尤其，术后3个月、6个月NILTMH均较术前显著增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。因此，我们推测切除翼状胬肉病变组织可以有效地改善泪河形态。但实际上影响NILTMH测量值准确性的因素众多，如瞬目后测量时间点，一天内不同时间点等[20-21]，该结论有待进一步验证。

本研究采用Oculus眼表综合分析仪检测结果显示，在复发性翼状胬肉患者行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后，患眼眼表功能恢复较为缓慢，术后6个月内均处于恢复期。Oculus眼表综合分析仪能有效监测翼状胬肉手术前后眼表泪膜稳定性，可以作为评估翼状胬肉术后泪液功能的有效方法。本研究亦存在一定的局限性，如检查过程中被检者配合程度未做统计，泪河高度测量中未做到恒温、同时间点等条件控制，样本量也需进一步增加。