角膜移植联合结膜瓣遮盖术治疗干燥综合征继发深层角膜溃疡患者的临床疗效△

王珂 李凤洁 仲晓维 史伟云 王婷

干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病，主要表现为口眼干燥，也会出现多器官、多系统损害[1]。与非SS相关干眼不同，SS相关干眼患者的角膜、结膜症状及体征更重[2]，根据其是否独立存在或继发于其他自身免疫性疾病分为原发性SS和继发性SS。SS相关干眼易导致角膜炎症，一旦引发溃疡，治疗棘手且手术后容易复发[3]。浅层角膜溃疡可以选择羊膜移植或者结膜瓣治疗，对于深层甚至穿孔角膜溃疡，角膜移植手术是保存眼球的唯一方法。由于此类患者眼表干燥不能彻底治愈，因此角膜移植手术后，溃疡容易再次复发，这已成为眼科医生面临的难题，甚至会导致很多患者放弃手术治疗。既往有关手术治疗这种严重的角膜溃疡的报道较少。本次我们针对SS继发深层角膜溃疡患者采用角膜移植联合结膜瓣遮盖术进行治疗，手术后角膜溃疡复发率显著降低，眼表稳定。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性临床分析，收集2008年1月至2019年11月在我院风湿免疫科确诊SS后并检查发现继发深层角膜溃疡的患者16例17眼，均于我院行角膜移植手术治疗；SS的诊断和治疗采用2002年SS国际分类(诊断)标准[4]和中华医学会风湿病学分会发布的SS诊断及治疗指南[5]。患者年龄为26～83(46.5±17.1)岁；其中，男5例，女11例。所有患者均有明确的口部干燥、眼部干燥病史(干燥感、烧灼感、异物感、眼痒等)，行相关SS的诊断及检查，排除眼部先天性异常。所有患者均无角膜接触镜配戴史，无眼外伤史，无其他影响泪液分泌的疾病或药物使用史。16例患者中原发性SS 5例，继发性SS 11例。入院后均给予患者视力检查、基础泪液分泌试验、角膜OCT检查、眼部B超。所有患者排除眼内炎及感染性角膜溃疡。两组患者年龄差异无统计学意义(t=0.173，P=0.866)。

1.2 方法

1.2.1 观察项目记录患者的一般临床资料，包括患者年龄，性别，基础泪液分泌情况，角膜溃疡的大小、深度、是否穿孔，手术治疗方案，手术后角膜溃疡的复发、转归及预后等，随访半年以上。

1.2.2 药物治疗手术治疗前，患者局部应用0.2 g·L-1氟米龙滴眼液，每天2次；普拉洛芬滴眼液，每天2次；氧氟沙星眼膏，每天4次；凝胶型人工泪液，每天4次；10 g·L-1环孢素滴眼液，每天3次。有角膜自溶及大量新生血管生长者，可每天联合应用环孢素胶囊(4 mg·kg-1)或环磷酰胺片(2～4 mg·kg-1)。对溃疡穿孔患者，术前应用局部抗生素滴眼液预防感染，尽早安排手术。手术治疗后，局部使用妥布霉素地塞米松眼膏每天2次，其余眼部制剂同术前，可适当减少频次；口服醋酸泼尼松片每天 25～30 mg，每5 d减5 mg 至停药，其余口服用药同前。随访期间减少局部用药次数。

1.2.3 手术方案的选择与分组对角膜溃疡深度大于角膜厚度3/4的患者，进行角膜移植手术；根据角膜移植手术是否联合结膜瓣遮盖将患者分为单纯角膜移植组(7例7眼)与联合结膜瓣遮盖组(9例10眼)。所有患者手术结束后都进行了睑裂缝合。穿孔患者行穿透性角膜移植，未穿孔患者行板层角膜移植。结膜瓣手术采用双蒂桥状结膜瓣，宽度与角膜植片直径相当，用10-0尼龙线间断缝合固定。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料用率来表示，两组间溃疡穿孔率及复发率比较采用Fisher精确概率法进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 术前两组患者基础泪液分泌情况术前基础泪液分泌试验结果显示，16例患者32眼术前泪液分泌均缺乏；单纯角膜移植组患者基础泪液分泌试验结果为(0.83±0.68)mm，联合结膜瓣遮盖组为(0.50±0.62)mm，两组差异无统计学意义(t=1.242，P=0.226)。

2.2 两组患者手术前后溃疡和穿孔情况术前单纯角膜移植组患者溃疡直径为(2.50±0.83)mm，联合结膜瓣遮盖组为(3.00±0.91)mm，两组患者溃疡直径差异无统计学意义(t=1.146，P=0.270)；单纯角膜移植组溃疡穿孔1例，联合结膜瓣遮盖组穿孔2例，两组溃疡穿孔率差异无统计学意义(P>0.05)。术后单纯角膜移植组溃疡复发5例(71.43%)，联合结膜瓣遮盖组0例，两组溃疡复发率差异有统计学意义(P<0.05)。复发患者中有3例行病灶清除联合结膜瓣遮盖术得到治愈，但术后由于植床与植片均复发，结膜瓣宽度较原植片直径扩大2～3 mm才能遮盖好溃疡面，因此遮盖了瞳孔；另2例再次行角膜移植联合结膜瓣遮盖术，且再次手术直径较原来分别增加2 mm和3 mm，亦遮盖了瞳孔。

2.3 两组患者手术前后视力改变情况术前单纯角膜移植组患者视力：手动/眼前者3例3眼，数指/50 cm以内者2例2眼，0.02～0.05者2例2眼；术后视力0.05～0.10者2例2眼，较术前视力增加，但因溃疡复发再次手术视力下降者5例5眼。术前联合结膜瓣遮盖组患者视力：手动或眼前者4例5眼，数指/50 cm以内者4例4眼，0.02～0.05者1例1眼；术后视力手动或眼前者1例2眼，视力0.10～0.20者6例6眼，0.20～0.30者2例2眼；视力增加8例8眼，无变化1例2眼。

3 讨论

SS相关干眼由于病因难以去除，导致复发率升高，多数患者需要终生治疗，因此在眼科中SS相关干眼的治疗比较复杂[6-7]。目前，临床上对不同程度的干眼患者，给予不同的治疗方案。轻度患者可以进行教育和咨询、环境管理及应用含防腐剂的泪液替代品。如果轻度治疗不足，确定为中度患者，可增加不含防腐剂的泪液替代品、凝胶、油剂，或者局部应用糖皮质激素滴眼液、环孢素A、自体血清泪液进行治疗，有的患者可在控制炎症后行泪小点栓塞术；另外，自体血清和再生剂滴眼液能有效地帮助组织再生和视觉康复[8-9]；应用药物也难以控制时，需要手术治疗。对于重度患者可增加局部凝胶类人工泪液、角膜接触镜和湿房镜；有并发症的重度患者也可对症选择手术治疗。研究显示，SS继发的严重角膜溃疡和穿孔可发生在外周或中央[10-11]，有人建议对于溃疡深度较浅的患者可行单纯羊膜移植术或者结膜瓣遮盖术来治疗[12-15]；病变更深甚至穿孔者需要行角膜移植术。但SS患者角膜移植术后易出现多种并发症，如植片发生溶解，再次出现角膜溃疡。这些都是眼科临床中十分棘手的问题[16-19]。

对于SS继发深层角膜溃疡甚至发生穿孔的重症患者，由于泪液严重缺乏，羊膜及结膜瓣发生溶解的风险高，不适合单纯行羊膜移植术或结膜瓣遮盖术[20]，角膜移植术作为眼科重要的复明手术之一便成为控制病情的首选。2007年Ou等[21]首次报道1例继发性的SS患者行角膜移植手术后发生角膜穿孔，引起了眼科医师对SS患者角膜移植术后溃疡复发问题的关注。众所周知，角膜移植的成功与眼表泪液环境密不可分，但SS患者缺乏泪液；本研究中单纯角膜移植组患者基础泪液分泌试验结果为(0.83±0.68)mm，联合结膜瓣遮盖组为(0.50±0.62)mm；这样的泪液分泌水平导致患者出现了自身角膜溃疡溶解，很难保证移植角膜的存活，加速了角膜植片再次溃疡的发生，降低了移植成功率。角膜移植手术会引起角膜去神经支配，加上术前SS患者的干眼情况，进而导致角膜植片的持续性上皮缺损、角膜植片溶解、溃疡复发[22]。因此，此类患者角膜移植尽量选择小直径角膜移植，以减少对神经的切断，减少对泪液的依赖[23]。临床对于SS患者选择小直径角膜移植，即使这样我们本次单纯角膜移植组患者术后溃疡复发率仍高达71.43%；因此，目前解决SS患者的溃疡复发问题成为眼科医生关注的焦点。

Bahaa-Eldin等[24]报道对于存在较浅溃疡的患者选择在羊膜移植基础上加盖结膜瓣的方法，会取得比单纯羊膜移植更好的效果，术后溃疡复发率更低。本研究入选的患者行角膜移植后复发也是通过角膜移植联合结膜瓣遮盖术才获得治愈。结膜瓣遮盖术可以利用带蒂结膜瓣丰富的血管、淋巴管将营养物质输送到角膜溃疡创面，从而提高病灶组织的抗炎能力；作为一种较简单的手术方法，可以使溃疡尽快愈合，达到控制炎症挽救眼球的目的[25-27]。这些优点是移植角膜组织难以具备的。因此，本次我们设计了角膜移植联合结膜瓣遮盖术作为治疗方案，并取得了良好的效果。

本研究中我们施行的结膜瓣手术采用双蒂桥状结膜瓣，它更适用于角膜中央或旁中央的小病灶，不需要覆盖全角膜即可提供足够营养，术后仍可以看到前房及未被覆盖的角膜，更适用于SS继发的角膜溃疡，也可以更好地为患者保留视力。当前，结膜瓣遮盖术已被证实是一种可用于治疗角膜溃疡或角膜溶解有效的治疗方法[28]，可以更大程度避免植片干燥，为角膜植片提供营养物质及机械保护[29-30]。本研究结果显示，对于深层角膜溃疡行角膜移植的患者，采用角膜移植联合结膜瓣遮盖术再联合睑裂缝合术这种手术方式，术后患者角膜溃疡复发率显著降低。对于重度SS患者，单纯行角膜移植再次复发行角膜移植手术不仅会加重患者经济负担，而且溃疡再次复发时植片或植床发生溶解、溃疡，二次手术需扩大移植直径，并增加对瞳孔区的遮挡，对患者视力的影响也更大。

由于结膜瓣遮盖术的弊端不仅是影响视力，也会对患者外观产生影响，因此，我们建议选择小直径角膜移植。本研究中术前单纯角膜移植组患者溃疡直径为(2.50±0.83)mm，联合结膜瓣遮盖组为(3.00±0.91)mm，多数不跨越瞳孔，结膜瓣宽度与角膜植片相当，遮盖也尽量考虑露出部分瞳孔区，达到保护好植片的效果，术后可以尽量保留患者视力。同时我们选择双蒂桥状结膜瓣，一方面不需要覆盖全角膜，另一方面又保留了很好的血液供应。睑裂缝合对于这类重度干眼的患者来说也是必需的，多数患者随着病情稳定单侧睑裂缝合即可稳定眼表，且对视力影响较小；对于全身病情控制良好的患者，如果后期眼表稳定也允许将缝合睑裂剪开，建议所有患者手术同期行睑裂缝合术。

综上所述，SS继发深层角膜溃疡的患者行角膜移植手术治疗时，早期宜采用角膜移植联合结膜瓣遮盖术及睑裂缝合术来保持角膜营养供应，改善眼表环境。应尽量选择小直径角膜移植，以减少大直径造成角膜神经损伤、术后上皮难以愈合、免疫排斥等并发症的发生。