乳腺癌的影像学和实验室检查进展

袁 洁

（重庆市石柱县计划生育服务中心 重庆 409100）

目前国家将乳腺癌普查列入基本公共卫生项目。为了更好地为普查工作服务，提高乳腺癌的诊断准确率，现查阅多篇关于乳腺癌的文献，从各个层面对其综述，进一步了解关于乳腺癌的各种检查的优缺点。

1 影像学检查

1.1 超声造影

超声造影对小乳腺癌的准确率较高，可显示病灶周围血管，部分乳腺癌造影后出现肿块增大、充盈缺损、造影剂分布不均匀的情况[1]。将乳腺癌进行超声造影（CEUS）检查并定量分析其参数与增强模式，通过分析得出它们在分子分型方面具有相关性，可为临床诊疗提供帮助[2]。

1.2 弹性成像

弹性成像对组织的硬度的判断对鉴定乳腺肿物良恶性有一定作用。在乳腺超声弹性成像中，对乳腺癌良、恶性病变的诊断界点最佳蓝色比例为44.59%[3]。乳腺肿块行弹性成像检查对良恶性判断均有较高价值，联合BI-RADS 评分能提高老年患者肿块的良恶性鉴别准确性[4]。乳腺弹性成像对特殊类型的乳腺癌具较高的诊断价值，如炎性乳癌、乳腺小管癌、浸润性微乳头状癌、浸润性小叶癌、乳腺Paget 病、哺乳期乳癌等。而对髓样癌、黏液癌、导管内癌的诊断，超声弹性成像及普通超声检查诊断均困难[5]。

1.3 其它

随着影像技术的发展，多种检查方式可供选择。其中超声检查联合钼靶X 射线检查对2cm 以内的乳腺癌检查效果较好[6]。

2 免疫组织化学检测

2.1 Luninal 分型

众多专家学者近年来根据免疫组织化学检测结果按不同分子基因表达情况对乳腺癌进行Luminal 分型。通过对浸润性乳腺导管癌雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR）及人类表皮生长因子受体2（HER-2）的检测，将它们按表达水平及Ki67 增生指数分为Luminal A 型、Luninal B 型、HER-2 过表达型、三阴型。经过统计学研究得出：HER-2过表达型肿块大，血流丰富，见微钙化多；三阴型肿块大，少见微钙化，血流稀疏；Luminal A 型与Luminal B 型血流丰富，肿块小，微钙化少[7]。ER、PR 的表达与乳腺癌超声征象中的边缘毛刺征、形状规则程度、后方有无衰减具有一定相关性。毛刺征乳腺癌患者ER、PR 表达水平高，术后生存质量高。形态不规则的乳腺癌多为浸润性导管癌，内分泌治疗效果好。后方回声衰减的乳腺癌常见于浸润性乳腺癌。而微钙化、强回声晕、腋窝淋巴结转移与ER、PR 的表达水平无较大关联[8]。

PR、ER 表达越低，乳腺癌越容易血管转移。HER2 表达越高，乳腺癌恶性程度越高[9]。三阴型分子亚型的乳腺癌超声呈良性肿瘤表现，转移率较高[10]。三阴型乳腺癌在内分泌治疗以及靶向治疗的方面效果差，易复发，易转移。通过研究，超声对三阴型乳腺癌及非三阴型乳腺癌鉴别能力差。三阴型乳腺癌声像图类似于良性肿瘤，而腋窝淋巴结肿大常见，遇到这一情况，应留意三阴型乳腺的可能，必要时穿刺活检明确诊断[11]。Ki-67 表达阳性，肿瘤更大，淋巴结转移率更高。ER 阳性表达，肿瘤更小。HER2过表达型微钙化出现概率较高。Luminal A 型、Luminal B型乳腺癌超声检查多边界不清、毛刺征、形态不规则、后方回声衰减，三阴型表现边界清晰、边缘光滑、后方回声增强、少微钙化[12]。

乳腺癌的分子亚型与病理分型相关。各分子亚型的超声声像图因边缘、边界、钙化、血供、周围结构的不同而各有不同。在MRI 检查中，各分子亚型的边界、平扫信号、边缘、强化、强化方式、时间-信号强度曲线等均有一定关系[13]。

2.2 血管内皮因子

乳腺癌肿块血流信号的多少及血管内皮因子C（VEGF-C）的表达与淋巴结转移相关。＞2cm 肿块比≤2cm 肿块淋巴结转移概率更高。肿瘤越小血流信号越稀少。肿瘤内血流信号越丰富，边界不清或具毛刺征，血管内皮因子C（VEGF-C）阳性表达，淋巴结转移概率越高[14]。

2.3 c-erB-2

乳腺癌肿块中有簇状钙化表现的c-erB-2 阳性表达概率比较高[15]。乳腺超声中的高回声晕、边界清晰、无钙化或粗大钙化与ER、PR 阳性表达呈相关性，预示侵袭性低。而点状钙化及C-erbB-2 阳性的乳腺癌侵袭性较强，C-erbB-2 阳性乳腺癌进展快、早转移、易复发，内分泌治疗反应差，易耐药[16]。

2.4 p53

P53表达阳性的肿块更容易出现灌注缺损及穿支血流。在超声造影中，时间-强度定量曲线图表显示：p53 表达阳性的肿块，峰值强度增强，曲线下面积增大，造影剂通过平均时间延长。对p53 的定量分析比定性分析更精确表达其内血供情况[17]。

2.5 CA15-3、CEA

联合检测CA15-3、CEA、乳腺超声检查对乳腺癌的诊断敏感性约92.5%，对早期诊断乳腺癌具有重要的意义[18]。

2.6 HIF-1α

通过对小鼠移植乳腺癌然后进行超声造影（CEUS）试验及对缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）的表达情况和微血管密度（MVD）的研究得出，CEUS 可评价MCD 情况，增强模式跟HIF-1α 表达水平相关[19]。

3 病理分型

乳腺浸润性导管癌为最常见的病理类型。特殊类型乳腺因典型特征不明显，所以检查困难。在日常检查中，乳腺背景回声对钼靶诊断准确性影响较大，对超声诊断影响无差异。迷走腺体癌变容易漏诊，非乳腺范围的可疑病灶不能排除乳腺癌可能。某些乳腺癌无肿块影，术后病检呈点状散在分布，范围多至3cm。直径小于1cm 的乳腺癌假阴性率较高。据文献报道，肿块血流情况跟大小相关，二维声像图对乳腺癌的诊断意义远大于血流分布情况。特殊病例类型的乳腺癌声像图多数无典型恶性乳腺癌征象，如大汗腺癌、神经内分泌癌、腺样囊性癌、髓样癌、黏液癌、乳腺小叶细胞癌。早期乳腺癌难以诊断，部分与乳腺增生相似。乳腺肿块诊断价值降序排列为：内部回声、钙化、淋巴结、后方声影、边缘、纵横比、形态[20]。

转移的淋巴结呈圆形及不规则形，边界毛糙，短径大于0.7cm，长短径之比小于等于1.6，淋巴门消失或移位，皮质增厚不均匀[21]。

对不典型乳腺癌进行超声检查易漏诊和误诊，建议对可疑病变部位进行穿刺活检以确诊[22]。

4 特殊情况

小于40 岁的青年型乳腺癌侵袭性较高，分子亚型与超声图像表现具有相关性[23]。妊娠期和哺乳期妇女乳房增大，活检难以鉴别乳腺不典型增生与乳腺癌的异形分化[24]。乳腺癌不仅存在于女性患者，男性也有乳腺癌发生[25]。

5 治疗

通过经超声引导下对胸神经和前锯肌平面等区域进行神经阻滞，能够有效减轻乳腺癌患者的疼痛，使他们术后的生存质量得到了提高[26]。

综上所述，由于乳腺癌的影像学表现和实验室检查差异较大。所以在临床工作中，应全面合理评估患者情况，尽量提高乳腺癌的诊疗准确率。