钟以泽教授基于“手太阴肺气虚”理论辨治盗汗学术思想探析

姚肖蓉，程宏斌，黎 蒙，伍景平

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

钟以泽主任医师为成都中医药大学教授，四川省名老中医及全国名老中医师带徒指导老师。钟老师医术精深、用药准确、医德高尚，笔者有幸师从钟老师，聆听教诲，学习并传承其学术思想。钟老师认为临床中发生肺脾气虚而盗汗者十之有七八，盖为当今人们的饮食、生活习惯或清热解毒药等运用不当使之，故不可拘泥于“盗汗必属阴虚”一说。

1 盗汗的病因病机

1.1 历代医家对盗汗的认识

《素问·灵枢类纂约注》一书有“寝汗(梦中盗汗，表虚)”的说法[1]。历代医家虽对盗汗有不同的认识，但一般认为盗汗属阴虚，多认为盗汗为阴血亏虚、虚火内扰、逼津外泄，如《医略六书·内因门》有言：“盗汗属阴虚，阴虚则阳必凑之，阳蒸阴分，津液越出，而为盗汗也。”《中医诊断学》定义盗汗：“盗汗是指睡时汗出，醒时汗止的症状。常兼见潮热，舌红少苔，脉细数等证，多见于阴虚证。”可见此书亦认为盗汗属阴虚。金元四大家之一李杲提出“火盛阴伤，阴虚阳亢则盗汗”[2]，创当归六黄汤，直至今日仍有不少医家将其奉为治疗盗汗的不二准则，如陈修园《医学实在易》有云：“盗汗者，身睡阴虚，当归六黄宜汤以补阴清火”，可见阴虚盗汗理论影响之深远。

然历代医家亦有不少对此存有异议者，如清代医家杨云峰在《临证验舌法》中指出“阴虚出盗汗，阴言手太阴也，虚言肺气虚也”，提出手太阴肺经之肺气虚亦为阴虚盗汗病机。张景岳在《景岳全书·汗证》中也提到：“自汗盗汗亦各有阴阳之证。不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”

1.2 肺脾气虚与盗汗

在前面的论述中，“盗汗属阴虚”的认识比较常见，其治法以滋阴泻火止汗为主，方拟当归六黄汤。然而在临床上由单纯的阴虚而引起的盗汗很少见，钟以泽教授根据多年的临床经验，认为在临床上肺脾气虚所致的盗汗较阴虚所致的盗汗更为多见。究其原因主要有两个方面，一是现代人起居饮食无度，作息不规律，嗜食生冷甜食、肥甘厚腻，易伤脾胃之气，致使气血耗伤，生化无力；二是滋阴泻火之品多性寒凉，辨证或运用不当易伤阳耗气，致脾气虚，脾虚不摄则汗出。钟老师认为现代人的饮食作息不节易致脾气受损，从而致气虚不固摄而汗出。

另一方面，钟老师提出肺卫之气司玄府之开阖，并结合清代医家杨云峰的《临证验舌法》“阴虚出盗汗，阴言手太阴也，虚言肺气虚也”，提出手太阴肺经之肺气虚亦为阴虚盗汗的重要病机。而肺卫之气来源于脾胃水谷之气，正如《灵枢》所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”通常饮食水谷受纳于胃，脾散精输布于肺，形成卫气，故肺主气属卫，钟老师指出卫气分布于人体体表的功能是肺气功能的延展。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气能调控汗孔开阖，固摄肌腠，促使汗液有节制地排泄。因此，钟老师认为若肺脾气虚，饮食水谷之精微输布不当，则影响卫气的生成和功能；同时脾气的统摄作用失常，致使汗出异常，故肺脾气虚则盗汗。

2 玉屏风散的加减运用

钟老师善用玉屏风加减治疗肺脾气虚所致的盗汗病证，钟老师强调，在临床上要根据患者具体的情况综合考虑，选择方药，不可总以“盗汗必属阴虚”一概而论；还需重视患者病情的变化，便于及时调整方药。玉屏风由生黄芪、防风各一两，白术二两组成，君臣佐使配伍恰到好处。清代张秉成《成方便读·卷之一》云：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固邪不干。而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰。则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏，顾名思义之妙，实后学所不及耳。”故临床上有盗汗兼见纳呆、腹胀、便溏、神疲乏力等肺脾气虚相关症状，或阴虚盗汗患者病程迁延，久用滋阴泻火之品不效，兼见上述症状者，可予此方加减。气虚所导致的盗汗主要责之肺脾，治疗应以补益肺脾为法[3]。钟老师教导笔者在临床用药时应有偏重，正如李中梓在《医宗必读》所言：“肺虚者益其皮毛，脾虚者壮其中气。”治疗上着重顾护肺脾之气，故常用白术健脾益气为君，复以归肺、脾经的黄芪以益肺脾之气，防风以实卫固表。以此为基础再辨病情轻重及偏颇，如湿重时，钟老师喜用茯苓、陈皮、藿香、佩兰之属；阳气虚者以干姜、肉桂；湿热重以黄连解毒汤之属；便秘加枳实、火麻仁等；血热甚加白茅根；失眠加远志、合欢皮、炒枣仁等；兼血瘀者加丹参、当归、鸡血藤之类。

3 验案举隅

案一：李某，男，26岁，2019年11月2日初诊，主诉：颈项及肘部丘疹、瘙痒1年，诊断：神经性皮炎。患者颈项部、肘部可见集簇的粟粒至米粒大小淡褐色多角形扁平丘疹，皮损高出皮肤、增厚，瘙痒，无疼痛，伴失眠，多梦，盗汗，神疲纳差，二便可，舌质淡，边有齿痕，脉细弱。治则：补肺健脾，祛风止痒。处方：黄芪30 g，防风10 g，白术15 g，鸡血藤30 g，川芎10 g，当归15 g，酸枣仁30 g，山药20 g，莲子15 g，紫荆皮15 g，生晒参10 g，麦芽15 g，浮小麦30 g。7剂，1剂/d。2019年11月09日二诊，患者皮损范围较前变小，瘙痒较轻，夜间盗汗、失眠等症状明显缓解。守前方去酸枣仁，加乌梅7剂继续治疗，以巩固疗效，又服7剂病愈。

按：本案就盗汗而言乃肺脾气虚之证。肺主气属卫，外合皮毛，卫气司开阖，脾气固摄调控汗液，肺脾气虚则汗出失常，盖肺脾气虚不能固护肌腠，致玄府不密，津液外泄为汗，治益补肺脾之气，固表止汗，祛风止痒，方选玉屏风散益肺脾之气以固表止汗，浮小麦、酸枣仁、乌梅敛汗治标。患者皮肤瘙痒，遵“治风先治血，血行风自灭”之训，加鸡血藤、川芎、当归之类养血活血，祛风止痒。

案二：陈某，女，27岁，2019年 11月 16日初诊，主诉：面部丘疹、脓疱8年，诊断：面部痤疮。患者面部可见散在粉刺、丘疹，部分可见脓疱，T区较油腻，伴盗汗，平素动则汗出，平素喜甜食生冷，纳差眠尚可，易气短困倦，怕冷易感冒，大便较黏腻，易腹泻。舌质淡红、苔白腻，脉沉细。治则：补肺健脾。处方：黄芪30 g，防风10 g，白术15 g，干姜5 g，生晒参5 g，肉桂5 g，鸡血藤30 g，川芎10 g，皂角刺15 g，生山楂15 g，稻芽30 g，山药20 g，莲子15 g，浮小麦30 g。7剂，1剂/d。2019年11月23日二诊，痤疮仍有少许新发，但盗汗情况稍好转，大便趋向正常，效不更方，守上方，加茯苓健脾祛湿。2019年11月28日三诊，患者自诉明显好转，极少量新发皮损，T区油腻情况减轻，盗汗明显好转，近期大便偏干，守上方去干姜、莲子，加五味子继续巩固疗效。

按：此患者喜食生冷甜食，脾胃损伤，肺脾气虚，偏脾阳虚，阳虚为气虚之甚，故盗汗，气虚不固，故动则汗出，脾阳气虚，故腹泻，怕冷。加之患者面部油腻，钟老师认为，脾气虚可致面部油腻，健脾方可除之。方选玉屏风散加减补肺益气，加用人参、干姜、肉桂、山药之类补气健脾温阳，鸡血藤、川芎、皂角刺活血散瘀，山楂、稻芽健脾开胃助运，莲子、浮小麦健脾敛汗。

4 结语

钟以泽教授根据多年的临床经验，并基于“手太阴肺气虚”理论创造性提出肺脾气虚亦致盗汗的理论思想，在临床中注重盗汗病证的辨治，对于肺脾气虚之盗汗给予玉屏风加减，取得了明显的疗效。钟老师常言在临床中需四诊合参，根据病证找准病机，方证对应，随证治之，方可获得良效。因此，临床见盗汗病证时不可只拘泥于阴虚火旺之说，盲目使用滋阴清热泻火之品，还应考虑到肺脾气虚汗出的因素。总之，临床中应谨遵审证求因、随证治之的原则。