刘毅运用三因司天方治疗皮肤病验案举隅

郑 吉，杨富金，莫 敏，刘 毅*

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院 皮肤科，重庆 400010)

三因司天方为陈无择所创制，以五运六气理论为指导，制五运时气民病证治方10首，六气时行民病证治方6首，计16方[1]。后清代医家缪问依据《内经》理论，根据自己的理解对陈无择所著的运气十六方做了注解。重视五运六气理论的临床运用是龙砂医学流派的三大学术特色之一，后世龙砂学派对三因司天方不断发展并推广。顾植山教授为龙砂医学派具有代表性的学术传承人，重视五运六气理论与临床运用。刘毅教授长期从事皮肤科临床工作，认为皮肤病病因复杂，病情顽固且病势缠绵，现代西医对于一些慢性皮肤病的治疗方法有限且疗效欠佳。刘毅教授拜于龙砂医学流派传人顾植山教授门下学习五运六气学说，成为龙砂医家学术流派传承人，在临床中运用五运六气治疗皮肤病取得不错疗效，现举病例三则，与读者分享。

1 病案举隅

病案一：许某，女，61岁，2018年6月20日初诊。患者因全身风团瘙痒2年余就诊。病史：患者自诉2016年5月首次发病，全身散在风团红斑伴瘙痒，服用抗过敏药后稍有缓解，但仍时有反复。刻下症见：长期失眠，易发口腔溃疡、牙痛及牙齿松动，脉细滑。西医诊断：慢性荨麻疹，中医诊断：瘾疹，处方：黄连茯苓汤，具体如下：黄连8 g、车前草10 g、法半夏10 g、甘草6 g、黄芩10 g、麦冬10 g、生姜6 g、通草10 g、远志10 g、茯苓10 g、大枣6 g。7剂，每日1剂，分3次温服。

2018年6月27日二诊，患者自诉风团瘙痒基本同前，患者一诊后回家仔细回忆确定是2015年5月首次发病。刻下症见：失眠改善，口腔溃疡及牙痛缓解，头昏，腿软，大便稍稀，2次/天，脉细滑略滞。处方：备化汤加减，具体如下：木瓜10 g、覆盆子10 g、附片10 g、炙甘草8 g、牛膝10 g、熟地黄10 g、茯神15 g、防风8 g、天麻8 g。7剂，每日1剂，分3次温服。

2018年7月5日三诊，患者自诉全身风团、瘙痒发作程度较前明显减轻。刻下症见：失眠、口腔溃疡、牙痛、头昏、腿软等诸症均有缓解。处方：守前方，附片加量至25 g，酌加独活10 g、生姜15 g。7剂，每日1剂，分3次温服。随诊已治愈。

按：该病例中患者初诊时自诉2016年5月首次发病，2016年为丙申年，岁运太水，少阳相火司天，厥阴风木在泉，所谓“岁水太过，寒气流行，邪害心火”[2]。加之患者当时有明显的火热症状，如失眠、口腔溃疡、脉细滑，故初诊时予以黄连茯苓汤。服药后患者上述症状有所减轻，但是对风团瘙痒毫无效果。而后患者仔细回忆，确定不是2016年5月发病，而是2015年5月发病。2015年为乙未年，岁运少金，太阴湿土司天，太阳寒水在泉。原文中提到“丑未之岁，太阴司天，太阳在泉，气化运行后天，民病关节不利，筋脉痿弱，或湿厉盛行，远近威若，或胸膈不利，甚则浮肿，寒疟，血益，腰椎痛，宜备化汤”[2]。乙未年的运气病机乃寒湿太过。《医学启源》[3]云：“湿者，太阴湿土，乃脾胃之气也；寒者，太阳寒水，乃肾与膀胱之气也。”寒湿凝滞故出现头昏、腿软症状，寒性伤阳而有阳虚，故脉有滞相；湿邪太过，易伤脾胃，故出现大便稀症状。此患者除有水火相争的火热症状，还有寒湿症状，故二诊时予以备化汤加减。方中附片性大热以助阳除寒湿；覆盆子益肾固精，熟地补血滋阴，均入肝肾二经；木瓜、牛膝强筋骨、通利关节；茯神味甘而益脾和中，亦可宁心安神；甘草甘温可补太阴神脏，兼缓附子之妨阴，再加防风甘温以散邪，天麻熄风以御火。三诊时患者自诉风团瘙痒减轻，其他症状均有缓解，继续守前方，加大附片用量，使其纯入气分助阳而力除寒湿，加独活入肾，散寒湿除痹痛，再加生姜辛甘温土，兼以制地黄之腻膈。

病案二：艾某，男，7岁8个月，2018年9月27日初诊。患者因躯干四肢反复红斑丘疹伴瘙痒4余年就诊。患者2011年出生，2014年首次发病，躯干四肢反复红斑丘疹伴瘙痒，西医予口服抗过敏药物及外用止痒剂后效果不佳，症状仍反复。刻下症见：脾气暴躁，脉数。西医诊断：湿疹，予以正阳汤加减，药物组成为白薇10 g、白芍10 g、川芎8 g、当归5 g、甘草10 g、桑白皮10 g、生姜3 g、旋覆花10 g、玄参10 g。共9剂，每日1剂，分3次温服。

2018年10月6日二诊，患者诉红斑丘疹瘙痒较前明显减轻，舌红苔薄腻，脉滑数。于前方基础上加银柴胡10 g，续服14剂。

2018年12月26日三诊，患者全身红斑丘疹瘙痒较前明显好转，但仍有反复，于前方基础上加紫苏叶6 g、苦杏仁6 g、薏苡仁15 g。续服6剂。

2019年1月1日四诊，患者全身丘疹瘙痒减轻，于前方基础上加枇杷叶10 g，续服12剂。

2019年1月20日五诊，患者全身皮疹基本消退，瘙痒较前明显减轻，于前方基础上加荆芥6 g。14剂，每日1剂。

按：患者2011出生之年为辛卯年，阳明燥金司天，少阴君火在泉，2014年发病之年为甲午年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，均有燥热之邪。因少阴司天，热淫所胜，热病生于上，故患者脾气暴躁，火热之邪充斥脉管，故脉数。结合患者出生、发病之年以及症状，火热之邪上犯于心，外充斥肌肤，而致红斑丘疹、瘙痒，故予以正阳汤加减。方中旋覆花咸以软之，助水克火平其上，川芎、当归、生姜味辛温助金侮火，白薇苦平、玄参咸苦寒清火，发之以治其内，芍药酸苦寒助木侮金以收之，桑白皮甘寒、甘草甘平以和之。全方以咸助水克火治少阴君火司天，酸苦寒助木侮金治阳明燥金在泉，辛苦发泄治其内火。二诊时皮疹瘙痒较前减轻，舌红脉滑数，恐有热盛动血，加银柴胡清热凉血；三诊时皮疹瘙痒明显好转，但时有反复，甲午之年，雨湿大行，火热之邪留恋往复，加紫苏叶辛温发之，苦杏仁味苦制肺降气，薏苡仁甘寒清热利湿；四诊、五诊均明显好转，加枇杷叶清热泻肺，荆芥辛温，《本草经集注》中云：“气温，味辛，主寒热。”

病案三：李某，女，32岁，2019年7月23日初诊。患者因唇部干燥瘙痒反复数年就诊。病史：发病时间不详，患者唇部反复干燥脱屑伴瘙痒，2018年入冬症状加重。刻下症见：怕冷，烦躁，大便3次/日，不成形，脉滞大急。西医诊断：唇炎，中医诊断：唇风。方药：静顺汤，组成为茯苓20 g、川牛膝12 g、防风12 g、附片10 g、木瓜20 g、炮姜6 g、诃子8 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂。

2019年7月30日二诊，患者自诉唇部干燥瘙痒明显减轻。刻下症见：失眠易醒，脉弦滞略急。方药：前方基础上茯苓减至10 g，加茯神10 g。续服14剂。

2019年8月9日三诊，患者自诉唇部干燥脱屑较前明显减轻，偶发丘疹瘙痒。刻下症见：食麻辣后腹泻，月经延迟7天且量少，舌淡暗红，脉滞急数。方药：前方基础上加当归6 g，炒白芍8 g。续服14剂，服药后随访已治愈。

按：患者发病时间不详，期间症状反复，于2018年入冬时症状加重。2018年为戊戌年，岁运太火，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，寒阻阳气，水土合德，病发寒湿，故出现怕冷、腹泻、大便不成形症状；寒邪伤阳，湿性阻滞，血行不畅，故出现脉滞；寒湿于内，水火相争，热郁于内，故心情烦躁，脉急。方药予以静顺汤，方中茯苓平淡，淡渗利湿，木瓜酸温，均能入脾胃，酸者有泄气的作用，能降脾胃利气；附子、干姜和甘草为四逆汤主要成分，辛热以逐表里之寒湿；木瓜酸可入脾之血分，牛膝苦酸配合木瓜降气；甘草、防风引炮姜上行脾土，配伍诃子之酸温，醒胃助脾之运，扶土以平寒。三因司天方中有茯苓，只有在静顺汤中特地强调是白茯苓，“白者入肺金”，白茯苓能够降肺气、敛肺金。全方甘温以平水，酸苦以补火，健脾化湿，扶土克水。即《内经》[4]所云：“故岁宜苦以燥之温之，必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜，无使暴过而生其疾。”二诊时，患者症状较前减轻，但出现失眠、脉弦症状，茯神味甘性缓可益肝伤，气平清金可定风木，故加茯神以宁心安神。三诊时，患者症状明显缓解，寒湿之邪流连，仍有腹泻，且寒湿之邪益壅塞，阻气血运行，故月经延迟量少，舌淡暗红。在前方基础上加当归补血活血，白芍入肝养阴血。服药后痊愈。

2 结语

皮肤病相对于内科疾病主诉症状往往较少，且以皮损为主，全身症状较少，临床常使人无证可辨。《三因司天方》作为运气方，从陈无择创立以来，经过大量医家的临床实践，被认为行之有效而得到广泛流传，正是因为其把握住了五运六气对人体的内在影响，因而不被外部的表面现象所迷惑，直趋问题关键[5]。刘完素曾在《素问玄机原病式·序》中说：“识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”人与自然环境是密不可分的，是一个有机整体，运气的变化往往会对人体疾病产生影响。刘毅教授认为人体所感召的运气特点贯穿疾病的整个过程。在临床过程中，既要从天地运气推演病因病机，同时结合人象、病症，从整体的角度看待疾病发生发展的过程，为临床辨证论治提供指导，从而提高临床疗效。