功能锻炼和腰椎牵引治疗慢性下腰痛Meta分析

彭熙文，杨少锋，聂 颖，陈子灵

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

慢性下腰痛是持续超过 3个月，或超过预期治愈期的疼痛，是现代社会最常见的疼痛类型，可以发生在全年龄段的人群，已经成为世界上最普遍的公共健康问题[1]。70%～80%的成年人一生中都会经历该病[2]。慢性下腰痛的特征为肋缘和下臀之间的疼痛或不适持续超过 12周，下肢可无症状。慢性下腰痛可根据症状分类，最常见的是非特异性下腰痛[3]。每年约有 36%的成年人至少出现一次下腰痛[4]。慢性下腰痛已经成为临床常见疾病，严重影响人们日常生活。现有的治疗手段包括一系列不同的干预策略，包括手术、药物治疗和康复等。2017年ACP指南中建议将非药物治疗作为治疗慢性下腰痛的首选疗法[5]。非药物治疗包括功能锻炼、牵引、针灸、物理疗法等，其中功能锻炼和腰椎牵引治疗均可对腰痛症状有所改善，本文旨在搜集功能锻炼和腰椎牵引治疗慢性下腰痛的国内外文献，运用Meta分析的方法比较两种治疗方法的疗效，为临床非药物保守治疗慢性下腰痛提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索范围：计算机检索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、万方数据库。检索语种：语种不限。检索时间：自建库至2020年2月20日。

1.2 纳入标准

①研究对象：慢性下腰痛患者；②干预措施：必须包括功能锻炼作为干预措施；③对照措施：必须采用牵引作为对照措施；④结局指标：至少包括有效率、并发症、治疗时间、临床观察量表中一项；⑤研究设计：必须为国内外发表的随机对照试验。

1.3 排除标准

①研究为非随机对照试验；②干预措施不符合；③未进行统计分析及统计或统计学方法不当的文章；④包含腰椎压缩性骨折或强直性脊柱炎引起的下腰痛；⑤综述文章或其他Meta分析；⑥动物实验。

1.4 检索策略

计算机检索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、万方数据库，搜集关于功能锻炼和腰椎牵引治疗慢性下腰痛的文章，检索采用主题词和自由词相结合的检索策略，同时手工检索以补充相关文献。英文检索词包括Exercise、Traction、Low back pain等；中文检索词包括慢性下腰痛、功能锻炼、牵引等词。以Pubmed为例，具体检索策略见表1。

1.5 文献筛选与数据提取

由两名研究者对数据进行提取，并且进行交叉核对，如出现分歧，则互相协商解决或请第三方进行裁决。数据提取的主要内容包括：①文章基本信息：作者、发表年份、标题、文章出处等；②研究对象基本特征：包括样本量、性别、年龄等；③文章结局指标：包括有效率、复发率、治疗时间、临床观察量表等。

1.6 质量评价

采用Cochrane手册进行质量评价，根据手册内容包括：①序列产生；②分配隐藏；③盲法；④不完全结局资料；⑤选择性报告结局；⑥其他偏倚；逐条按“是”“否”“不清楚”进行质量评价。

表1 Pubmed检索策略

1.7 统计分析

运用Review Manager 5.3软件进行统计学分析，将纳入的数据绘制森林图；观察数据的异质性(I2)和有效性(P值)，当I2>50%时说明合并数据具有异质性，效应模型采用随机效应模型；当I2<50%时说明合并数据无明显异质性，效应模型采用固定效应模型。有效性观察P值，当P>0.05说明数据在统计学上无意义，P<0.05时说明数据在统计学上有意义。对于效应尺度的选择，连续性变量选择加权均数差(WMD)或SMD，二分类变量选择比值比(OR)。当I2>50%，合并数据存在异质性时可进行敏感性分析和亚组分析，分析结果是否稳健及异质性的来源。

1.8 偏倚分析

根据Meta分析结果在RevMan5.3软件上绘制漏斗图(Funnel plot)，观察漏斗图是否对称，从而判断纳入的研究是否存在偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到文献1 101篇，经筛查后最终纳入15篇[6-20]，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 文献基本特征

最终共纳入文献15篇，均为随机对照试验。研究中共纳入患者1 370名，其中男性551名，女性436名，其中有383名患者未详细说明性别；功能锻炼共674例，牵引患者共696例，具体情况见表2。

2.3 质量评价

纳入的15篇文献均为随机对照试验，其中有6篇[6-7，15，18-20]描述了随机方法，15例中均未描述分配隐藏，15例中有1篇[8]描述了运用单盲，其余均为描述运用盲法；所有文献中的结局指标完整并未出现缺失；所有文章中均无选择报道偏倚；所有文献均未发现其他偏倚；所有文章中均描述患者年龄性别基线一致；根据Cochrane手册的风险偏倚评价工具，所有文献质量评估见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治愈率 所纳入的文献中共有5篇[6-8，12，19]文献报道了治愈率的结果，其中功能锻炼组共纳入313例，牵引组共纳入341例，共计654例纳入研究，异质性检验分析I2<50%，P=0.28表示纳入研究具有同质性，采用固定效应模型。分析结果显示合并效应量(OR=1.89)；95%置信区间(95%CI[1.36，2.64])；Meta分析结果显示Z=3.77，P=0.000 2。数据表明纳入的研究具有统计学意义，且功能锻炼组对于慢性下腰痛的治愈率优于牵引组。具体见图3。

表2 纳入文献的研究特征

图2 文献质量评价

图3 治愈率森林图

2.4.2 腰椎关节活动度 共有4篇[10，14，16，17]文献报道了腰椎关节活动的改变，总纳入患者216人，其中功能锻炼组108人，牵引组108人，异质性检验分析I2<50%，P=0.34，表示纳入研究同质性，采用固定效应模型。分析结果显示MD=2.6，95%CI[2.00，3.31]；Meta分析结果显示Z=7.93，P<0.000 01。数据表明，纳入研究在统计学上具有意义，在改善慢性下腰痛患者腰椎关节活动度方面，功能锻炼组优于牵引组。具体见图4。

图4 腰椎关节活动度森林图

2.4.3 疼痛评分 共有6篇[11，14，15，18-20]文献报道了疼痛评分的改变，总共纳入472名患者，其中功能锻炼组240人，牵引组232人，异质性检验分析I2=97%，P<0.000 01表明纳入研究数据具有异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示SMD=-1.79，95%CI[-3.05，-0.54]，Z=2.80，P=0.005。数据表明，在改善慢性下腰痛患者疼痛方面，功能锻炼优于牵引。具体见图5。

2.4.4 功能评分 共有11篇[8-11，13-17，19-20]文献报道了功能评分的改变，共纳入760名患者，其中功能锻炼组381人，牵引组379人。异质性检验分析I2=69%，P=0.000 4表明纳入研究具有异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示SMD=-1.08，95%CI[-1.36，-0.79]，Z=7.51，P<0.000 01。数据表明，在改善慢性下腰痛患者腰部功能方面，功能锻炼优于牵引治疗。具体见图6。

图5 疼痛评分森林图

图6 功能评分森林图

2.4.5 偏倚分析 对以功能评分为结果的研究[8-11，13-17，19，20]进行分析，绘制漏斗图，从图上来看，漏斗图不完全对称，说明存在一定的发表偏倚。具体见图7。

图7 发表偏倚漏斗图

3 讨论

慢性下腰痛为临床常见疾病，发病率高，复发率也非常高[21]。造成慢性下腰痛的原因很多，大部分慢性下腰痛患者主要是由长期不良生活习惯造成。功能锻炼作为简单经济且便捷的一种治疗方法，在临床中受到了越来越多临床医生的推荐，对于患者不良生活习惯的改变有一定作用。但功能锻炼的疗效需要与其他保守治疗进行对比，从而可以更好地指导临床医生对于保守治疗的选择。

从纳入的15篇文献的结局指标来看，功能锻炼在治疗慢性下腰痛的治愈率、改善腰椎关节活动度、改善疼痛、改善腰部功能方面均优于腰椎牵引。在复发率方面，两篇研究[11，12]报道了复发率，但纳入研究的文献较少，有效性监测显示P=0.1，表明纳入的统计数据无意义，对于复发率方面仍然需要更多大样本的随机对照研究。

本研究存在以下局限性：①纳入的文章对于随机对照的方法、盲法、分配隐藏原则均未进行具体的描述；②文献中的功能锻炼方法没有统一，可能造成一定的偏倚；③研究对象的纳入标准未统一，并且有些纳入的文章对于研究对象性别没有描述；④本研究存在一定的异质性，但从原始文献研究中获得的数据有限，未讨论异质性的来源。

综上所述，在慢性下腰痛的非药物和非手术治疗中，功能锻炼相比于腰椎牵引在改善患者疼痛、腰椎功能、腰椎活动度、治愈率方面均有优势，但研究仍然需要更多高质量的大样本、多中心随机对照研究予以确认。同时对于结局指标的选取应采用国际公认的标准。对于随机方法、盲法、分配隐藏原则应该尽可能详细，从而减少偏倚而使结果更加可信。