仙方活命饮口服联合双氧水冲洗对肛周坏死性筋膜炎创面愈合疗效观察

郭聪颖，李帅军

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

肛周坏死性筋膜炎(Perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一种临床上少见的，由多种细菌感染(通常以厌氧菌为主)引起的会阴部、阴囊、肛门周围软组织的大范围、快速坏死性危重疾病[1]。该病普遍存在于患有糖尿病、免疫功能低下、酗酒、周围血管疾病、肝肾功能不全及阿迪森氏病患者中[2]。PNF的发病原因尚不明确，多与以下原因有关：(1)由于肛周软组织筋膜多为疏松的结缔组织，中间存在多个间隙，肛管、尿道、会阴或腹腔的感染容易导致脓液积滞于此，脓液又可沿此间隙向外广泛扩散；(2)机体免疫功能下降导致病菌的侵袭和毒素的积聚，使得局部组织发生坏死、感染症状，又进一步循环导致抵抗力下降；(3)该病以厌氧菌、含厌氧菌的混合菌体及溶血性链球菌感染为主，其中A组链球菌被确认是引起坏死性筋膜炎最常见的病原体[3]。由于这些病菌的协同作用，机体产生大量的炎症介质，进而激活靶细胞产生次级产物，导致全身器官发生衰竭，因此临床上具有很高的死亡率。

早期诊断、积极彻底的外科治疗及适当的抗生素干预是该病预后的基础。PNF的手术切口多以切开引流为目的，术后感染的控制及并发症的防治都会影响切口的愈合。预防性地使用抗生素可以在一定程度上改善感染症状，但广泛大量的使用也存在毒副作用、二重感染及耐药性等问题。因此，关于围手术期如何预防患者术后感染、尽快促进伤口愈合等问题成为当前研究的热点[4]。基于此，本研究收集了我院肛肠科2017年1月-2019年12月住院治疗的PNF患者32例，术后分别应用常规治疗(抗生素运用、并发症防治、每日创面双氧水冲洗换药)和上述基础上加服中药仙方活命饮加减两种方法，探讨围手术期中西医结合疗法促进术后肛周坏死性筋膜炎创面愈合的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月-2019年12月就诊的住院患者32例，根据患者的临床表现、查体、血液生化、CT及MRI影像等检查结果，初诊符合肛周坏死性筋膜炎。按照其入院顺序采用随机数字表法分为研究组和对照组各16例。其中对照组男11例，女5例，平均年龄为(48.75±5.01)岁；研究组男12例，女4例，平均年龄为(48.18±4.22)岁。两组患者的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 诊断标准 参考《肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识》：肛周或会阴区皮肤红肿疼痛；男性患者可伴有阴囊肿胀、张力性水疱、皮肤坏死紫黑、破溃后有恶臭味洗肉水样稀薄液体；局部检查有明显捻发音；早期阶段症状不明显，但发病急，病情恶化迅速，可出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等全身中毒休克等症状。

1.2.2 中医诊断标准 寒战高热，会阴、肛门周围及阴囊等肿胀色黑，伴有大量的浆液渗出，伴有臭味，感觉消失，皮下有捻发音。舌红，苔黄腻或无苔，脉数，辨证为热毒炽盛证。

1.2.3 辅助检查 结合专科检查、血液生化、CT或MRI提示组织内有坏死、脓液和游离气体存在，初诊为肛周坏死性筋膜炎，术中予以坏死组织病理检查、脓液培养及药敏试验等进一步确诊为肛周坏死性筋膜炎者。

1.3 排除标准

合并肛裂、肛瘘等其他肛周疾病者；表达障碍或患有精神疾病者；严重心脏病、肝肾功能障碍及免疫缺陷疾病者；病灶部位深达腹腔，腹腔已感染者；有凝血功能障碍者；对本实验用药过敏者；不愿接受本治疗方案且后续不配合者。

1.4 治疗方法

所有患者完善术前相关检查，B超引导下定位感染范围，初步诊断后排除手术禁忌证，立即手术。麻醉满意后，采用电刀沿着皮肤纹络方向切开皮肤、皮下组织及坏死筋膜中红肿、发黑处，电切多个梭形切口方便减压。弯钳钝性分离切口处筋膜间隙，将创面坏死筋膜组织及皮下脂肪彻底清除直至出现正常组织。各个切口之间保留皮桥(不小于2 cm)相互贯通，切口间予以橡皮膜留置引流，腔隙较深的创面内置橡皮管冲洗7号线固定。会阴部处理：用弯钳探入脓腔内进行走向探查，若感染波及前阴，则沿着腹股沟方向每隔2 cm做一清创切口，切口间置橡皮膜引流。阴囊部处理：沿着两侧阴囊皮纹方向每隔2 cm做一清创切口，相通切口间置橡皮膜引流。手术过程中应避开睾丸、尿道、海绵体及会阴部肌肉等正常生理组织，必要情况下可裸露；腹股沟处注意保护精索及深部血管。整个清创范围参考术前定位，超过红肿范围约1～2 cm，术中取坏死组织送病理检查，术后取脓液予以细菌培养和药敏试验。术后处理：术后禁食禁饮6 h，留置导尿2～4 d。细菌培养及药敏试验结果未出来前联合应用广谱抗生素抗感染，根据试验结果调整抗生素种类及用量至患者病情稳定、体温正常、创面无进行性感染则停止。及时复查患者血常规及各项生化指标，根据结果纠正低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱及酸碱失衡等并发症。术后常规予以静脉营养支持、补液补能、化痰、预防深静脉血栓等处理，同时注意患者基础疾病，如糖尿病、高血压、肺部炎症、冠心病的对症支持治疗。

术后换药：两组患者均予以双氧水(3%过氧化氢溶液，北京海德润，国药准字号H11021328)及甲硝唑氯化钠注射液(100 mL，江苏恒瑞，国药准字号H3202236)交替反复冲洗创面，过程中钳掉坏死组织，切口处填入纱条引流，外包无菌纱布覆盖。研究组患者在上述治疗基础上于术后第1天予以中药仙方活命饮加减口服(中药饮片采购于我院中草药房)，具体药物组成如下：金银花30 g、浙贝母15 g、当归15 g、赤芍15 g、乳香12 g、没药12 g、陈皮6 g、皂角刺6 g、穿山甲6 g、白芷6 g、甘草6 g。以上药物用水煎煮后取汁300 mL，于早晚2次分服，每日1剂。方药加减：热毒甚，肿胀疼痛明显者，可加丹参、黄连、黄柏、黄芩，或加大金银花用量增强清热解毒功效；热毒伤阴见烦躁口渴者，可加生地黄、牡丹皮、玄参、南沙参等凉血养阴之品；脾胃虚弱、气血不足者，可加白术、党参、茯苓、山药、黄芪等健脾益气养血之品。两组患者均连续治疗4周，比较术后创面愈合效果。

1.5 观察指标

1.5.1 肉芽组织、分泌物评分标准 0分为肉芽组织生长良好，创面完全上皮化，无分泌物；1分为肉芽生长旺盛，性状凸起，色红润，创面分泌物污染面积不及1/3纱布面积；2分为肉芽生长旺盛，形状平坦，色泽粉嫩，创面分泌物污染1/3～2/3纱布面积；3分为肉芽组织生长缓慢，形状凹陷，色暗红，创面分泌物污染2/3纱布面积。

1.5.2 疼痛、水肿评分标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中临床诊断及疗效判断四级加权评分法[5](见表1)，对术后第2、5、7、15天创面疼痛及水肿情况进行评分。

表1 术后疼痛、水肿评分标准

1.5.3 两组创面愈合时间记录 愈合标准参照《中医肛肠病症诊断及治疗标准》及临床情况：创面无红肿疼痛，表面上皮组织完全覆盖，经治疗后症状、体征完全消失。出院患者跟踪随访40天左右，记录伤口恢复情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面肉芽组织、分泌物评分比较

研究组患者治疗7 d、14 d、21 d后创面肉芽组织生长情况明显优于对照组；治疗4 d、21 d后，创面分泌物明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗7 d内创面分泌物均较多，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间创面分泌物及肉芽组织情况评估 分)

2.2 两组患者创面疼痛、水肿评分比较

研究组患者治疗后2 d、5 d、7 d、15 d创面水肿程度明显轻于对照组；治疗后5 d、7 d、15 d创面疼痛改善情况优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后2 d创面疼痛均未见明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不同时间创面疼痛、水肿情况评估 分)

2.3 两组患者创面愈合时间比较

研究组患者创面愈合时间显著短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者创面完全愈合时间比较 (n)

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎治疗的关键在于：①早期诊断：PNF早期表现为寒战高热、肿胀疼痛、味道臭秽、皮肤色泽改变等症状，无明显特异性，需与气性坏疽及蜂窝织炎相鉴别，发病初期临床上也常与肛周脓肿相混淆[6]，极易导致延迟诊断而耽误治疗。②及时清创：PNF手术应充分清除各个肌间隙坏死组织(包括感染间隙和继发感染间隙)，深度应达深筋膜，切口间相互贯通，对此有学者建议切口的大小随炎症范围改变，一般超过该范围2 cm[7]。手术方式可采取多个切口、虚挂线联合置管引流及开窗留桥对口引流、肛周胶管协助引流等方法，有学者实测有效[8]。术中注意避开重要的血管、神经、腺体等组织结构，避免过多的损失导致伤口延期愈合。切口应充分敞开，用双氧水和甲硝唑注射液反复冲洗创面破坏厌氧菌的生长环境，彻底清除腐败坏死组织。双氧水用于创面清洗时，通过过氧化还原作用迅速杀灭细菌、细菌芽孢、真菌等病原体，使黏附在创面的脓液、坏死组织脱落并被带走，使厌氧菌失去繁殖的条件[9]。③术后处理：应及时补充足量的液体、调控水电解质平衡、预防并发症、积极治疗原发疾病(糖尿病、高血压、冠心病等)。尽快控制感染，经验性应用足量广谱抗生素，然后根据细菌培养结果调整抗生素的类型及剂量。有研究发现[10]阿米卡星是敏感性最高的抗生素(74%)，氨苄西林舒巴坦的耐药性是最高的(64%)，大肠杆菌是创面最常见的微生物(72%)。鲁丹等[11]认为在致病菌未明确时，大量使用青霉素、氨基苷类抗生素或三、四代头孢菌素联合甲硝唑控制感染疗效明显。抗菌药物在围手术期控制感染中发挥了显著作用，但随着抗生素长期广泛、大量的使用，其毒副作用也显现出来。④中医药早期介入治疗：肛周坏死性筋膜炎的中医病名在古方典籍中有“锐疽”“烂疔”“悬痈”“跨马痈”“肛疽”等记载。陈玉根[12]结合肛周坏死性筋膜炎的临床特征，参照现代中医命名原则，提出肛周坏死性筋膜炎的中医病名为肛周毒疔。该病病机多为正气内虚，外伤染毒，火毒炽盛，下陷肌肤，筋膜皮肉坏死，内攻五脏，而致亡阳劫阴，气血亏竭。姜帅等[13]将中药方透脓托毒饮运用于PNF患者术后，伤口预后效果明显。宋金忠等[14]运用八珍汤口服结合中药方剂湿敷创面的方法促进PNF患者术后创面愈合，疗效显著。

本研究中仙方活命饮出自《校注妇人良方》：“治一切疮疡，未成者即散，已成者即溃。又止痛消毒之良剂也。”本方具有清热解毒、行气活血、消肿散瘀的作用。方中重用金银花为君药，其芳香透散之性有助于消痈散结，为治疗一切痈疮肿毒阳证之要药；当归、赤芍、乳香、没药、陈皮五药为臣药，共用起调畅经络气血、行气散瘀止痛之功效；白芷辛温发散，驱邪外出，利于消散痈肿；穿山甲、皂角刺走窜形散，通行经络消肿排脓，引药直达病所；浙贝母清热化痰散结，避免炼液成痰；甘草清热解毒，调和诸药。现代药理研究发现：金银花对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌等多种致病菌均有抑制作用；乳香、皂角刺中成分具有广谱抗菌作用；穿山甲具有抗菌消炎的作用；没药提取物及赤芍苷具有显著的镇痛作用。周明等[15]研究发现仙方活命饮中的药物成分具有降低血管通透性、提高巨噬细胞吞噬功能、增加血清中球蛋白及白细胞含量等作用，可激活和增强机体免疫力。柴仲秋课题组的研究结果[16]表明仙方活命饮可破坏细菌生物膜，也可抑制细菌形成细菌生物膜，从而影响肛门局部微环境，形成有利于创面修复的稳态。

本课题研究后发现，研究组治疗后患者创面水肿改善及肉芽组织的生长情况均优于对照组，两组创面疼痛及分泌物在早期无明显差异，两组患者疼痛甚，创面分泌物较多，考虑创面早期为炎症渗出期有关；后期研究组疼痛程度及分泌物减少情况优于对照组。结果表明仙方活命饮口服联合双氧水冲洗有利于促进术后肛周坏死性筋膜炎创面愈合。

综上所述，仙方活命饮口服联合双氧水冲洗在肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合上有着独特的优势，可有效减轻创面水肿及疼痛程度，减少分泌物的流出，促进伤口生长及愈合，值得在临床诊治过程中结合患者实际情况运用。