中药饮片处方、斗谱及实物不相符合的原因分析与探讨——以北京市为例

金 敏，孟欣桐，田 玥，杨 琦，潘 洋

(1.北京市中西医结合医院，北京 100039；2航天中心医院，北京 100039)

中药饮片调剂的准确性与临床用药的安全性和有效性紧密相关[1]。通过走访调研发现，部分医疗机构存在部分品种调剂不准确甚至混乱的情况，主要体现为中药饮片处方中的饮片名称、斗谱名称、饮片实物三者不相符合。本文选取北京市社区卫生服务中心、二级以上综合性医院和二级以上中医类医院各10家，对其中药房进行实地调查，参照《中华人民共和国药典》(2015年版)及《北京市中药饮片调剂规程》(2011版)，将中药饮片处方中的饮片名称、斗谱名称、饮片实物三者不相符合的原因归纳为5个方面，对易混淆的中药饮片进行分析与探讨，从而提高临床用药的安全性和有效性。

1 中药饮片处方中的饮片名称、斗谱名称、饮片实物三者不相符合的具体表现

以上三者不相符合的具体表现主要有：处方中饮片名称与斗谱名称一致，却与饮片实物不符；斗谱名称与饮片实物一致，处方中饮片名称却与二者不符；处方中饮片名称与饮片实物一致，却与斗谱名称不符；三者均不相符。

2 原因分析

2.1 名称相似，药典中是两种中药饮片的品种

2.1.1 关黄柏与黄柏 关黄柏与黄柏分别为芸香科植物黄檗、黄皮树的干燥树皮，后者习称“川黄柏”[2]，曾作为两种不同的药材，来源均列于“黄柏”项下，统称为“黄柏”。近年来研究结果表明，关黄柏和黄柏主要成分含量存在较为明显的差异，因此2005年版《中华人民共和国药典》又将黄柏、关黄柏分别收载，但对二者功效的描述仍然相同。由于关黄柏价格远低于黄柏，有时被作为黄柏销售。

2.1.2 葛根与粉葛 葛根与粉葛分别为豆科植物野葛、甘葛藤的干燥根[2]，粉葛既可入药，又可加工副食，并大量出口[3]。2000年版《中华人民共和国药典》收载葛根，其来源为豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。而自2005年版《中华人民共和国药典》开始分别收载葛根与粉葛，葛根比粉葛质量更好[4]。

2.1.3 金钱草与广金钱草 金钱草为报春花科植物过路黄的干燥全草，又称“四川金钱草”。广金钱草为豆科广金钱草的干燥地上部分[2]，叶近圆形而似钱，两广地区习称“金钱草”，为区别于四川金钱草，称为“广金钱草”[5]。1977年版《中华人民共和国药典》将金钱草、广金钱草分别进行收载，金钱草、广金钱草在抗菌、溶石及清利湿热方面虽有相近之处，但临床应用侧重不同[6-7]：金钱草用于砂淋、热淋、黄疸尿赤、尿涩作痛、肝胆结石、毒蛇咬伤及痈肿疔疮等，治疗肝胆结石、黄疸性肝炎效果良好；广金钱草用于石淋、热淋、水肿尿少、小便涩痛及黄疸尿赤等，治疗泌尿系统结石效果显著[8]，医师应根据患者病情区别使用[9]。

2.1.4 大皂角与猪牙皂 大皂角为豆科植物皂荚的干燥成熟果实，猪牙皂为豆科植物皂荚受伤害后所结之干燥不育果实[2]。大皂角与猪牙皂为两种不同的药材，虽二者同出一源，但由于生长过程不同，故其所含成分亦有所不同[10]。大皂角与猪牙皂总皂甙含量和主要化学成分无明显区别，但抑菌作用不完全一致，猪牙皂中的金属元素含量与大皂角相比具有明显优势[11]。在适应证上，二药虽均有涤痰开窍之功，但也各有侧重，《本草逢原》曰：“用治风痰牙皂最胜，若治湿痰，大皂力优。”大皂角多入丸散或外用，剂量亦较小；猪牙皂内服外用均可，剂量亦稍大，建议临床应用时注意区分。

2.1.5 大青叶与蓼大青叶 大青叶为十字花科植物菘蓝的干燥叶，蓼大青叶为蓼科植物蓼蓝的干燥叶[2]。蓼大青叶是北方常用中药，北京习用此品种。二者形态上比较相似，主要鉴别点为：蓼大青叶呈蓝绿色或黑绿色，而大青叶上表面暗灰绿色，比蓼大青叶暗；大青叶的表面可见颜色较深稍突起的小点，蓼大青叶叶脉呈浅黄棕色，于下表面略突起；加工大青叶时不必去枝梗，而加工蓼大青叶时去枝梗，市售多粗枝梗的常为大青叶。大青叶在抗癌、抗菌、解热作用上更佳[12]，蓼大青叶则在抗病毒、抗炎作用方面更优[13]。

2.1.6 五味子与南五味子 五味子为木兰科植物五味子的干燥成熟果实，习称“北五味子”[14]；南五味子为木兰科植物华中五味子的干燥成熟果实[2]。五味子种子呈肾形，果肉红润质地厚，表面有光泽呈棕黄色；南五味子粒小，果肉干瘪，籽无光泽。干燥的抢青采收五味子也显少油干枯，鉴别要点为种子有光泽与否，五味子和南五味子两者有效成分有差异[15]，五味子果皮油细胞及油滴丰富，含五味子甲素、五味子乙素等油性物质。而南五味子果皮油细胞较少，且未检出五味子乙素等亲脂性成分。

2.2 性状相近，药典中是两种中药饮片的品种

2.2.1 翻白草与委陵菜 委陵菜为蔷薇科植物委陵菜的干燥全草[16]，翻白草为蔷薇科植物翻白草的干燥全草[2]。二者形态相似，鉴别点为叶边缘，翻白草为粗锯齿，而委陵菜为羽状深裂[17]。现代药理学研究证明，委陵菜酸为委陵菜的主要活性成分，具有抗炎抗菌、镇痛、抗肿瘤、降糖、保肝等多方面药理作用[18-19]。翻白草的化学成分主要有黄酮、萜类、甾体、鞣质和有机酸等[20]，具有镇痛、抗炎、抗氧化、抗病毒等药理作用[21-24]。

2.2.2 天然冰片、艾片与冰片 2015版《中华人民共和国药典》共收载3种冰片：冰片、天然冰片和艾片[2]。冰片又称“合成龙脑”，是樟脑、松节油等经化学方法合成的结晶，为目前商品冰片的主要来源[25]，主要成分为龙脑，及少部分异龙脑和樟脑[26-27]。天然冰片是2005年版《中华人民共和国药典》新增品种，由樟科植物樟的新鲜枝、叶经提取加工制成，主要成分为右旋龙脑[28]。艾片是菊科植物艾纳香的新鲜叶经提取加工制成的结晶，主要成分为左旋龙脑[16]。天然冰片为结晶性粉末或片状结晶，白色，点燃有浓烟，火焰黄色；冰片为片状松脆结晶，无色透明或白色半透明，点燃有浓烟，火焰带光；艾片为片状、块状或颗粒状结晶，白色半透明，质脆但手捻不易碎，点燃有黑烟，火焰黄色，燃烧后无残迹。三种冰片四气略有不同，天然冰片为“凉”，其余二者为“微寒”[29]。

2.3 药典中同种饮片不同来源的品种

药典中本是一种饮片的不同来源，而斗谱名称却以其中一种来源的名称标注。

2.3.1 肉苁蓉 肉苁蓉为列当科植物肉苁蓉或管花肉苁蓉的干燥带鳞叶的肉质茎[2]。肉苁蓉常见混淆：斗谱名称为管花肉苁蓉来源的肉苁蓉，而饮片实物却是肉苁蓉来源的肉苁蓉。

2.3.2 紫草 紫草为紫草科植物新疆紫草或内蒙紫草的干燥根[2]。新疆紫草呈不规则的长圆柱形，表面紫红色或紫褐色。内蒙紫草呈圆锥形或圆柱形，表面紫红色或暗紫色。斗谱名称有以新疆紫草或内蒙紫草标注紫草的现象。

2.3.3 花椒 花椒为芸香科植物青椒或花椒的干燥成熟果皮。青椒小蓇葖果外表面灰绿色或暗绿色，内表面类白色，气香，味微甜而辛。花椒蓇葖果多单生，内表面淡黄色，香气浓，味麻辣而持久[2]。斗谱名称常见错误为标注青椒。

2.3.4 甘草 甘草为豆科植物甘草、胀果甘草或光果甘草的干燥根和根茎。甘草根呈圆柱形，外皮松紧不一；表面红棕色或灰棕色，具显著的纵皱纹、沟纹、皮孔及稀疏的细根痕；质坚实，断面略显纤维性，黄白色，粉性，形成层环明显，射线放射状，有的有裂隙；根茎呈圆柱形，表面有芽痕，断面中部有髓。胀果甘草根和根茎木质粗壮，有的分枝，外皮粗糙，多灰棕色或灰褐色；质坚硬，木质纤维多，粉性小；根茎不定芽多而粗大。光果甘草根和根茎质地较坚实，有的分枝，外皮不粗糙，多灰棕色，皮孔细而不明显[2]。斗谱名称中有以胀果甘草或光果甘草标注甘草的现象。

2.3.5 水蛭 水蛭为水蛭科动物蚂蟥、水蛭或柳叶蚂蟥的干燥全体。蚂蟥呈扁平纺锤形，有多数环节；背部黑褐色或黑棕色，稍隆起；腹面平坦，棕黄色。两侧棕黄色，前端略尖，后端钝圆，两端各具1吸盘，前吸盘不显著，后吸盘较大。水蛭扁长圆柱形，体多弯曲扭转。柳叶蚂蟥狭长而扁[2]。斗谱名称中有以蚂蟥或柳叶蚂蟥标注水蛭的现象。

2.3.6 车前草 车前草为车前科植物车前或平车前的干燥全草。车前根丛生，须状；叶基生，具长柄；叶片皱缩，展平后呈卵状椭圆形或宽卵形。平车前主根直而长；叶片较狭，长椭圆形或椭圆状披针形[2]。斗谱名称中有以平车前草标注车前草的现象。

2.4 中药饮片的处方应付要求

2.4.1 处方直写药名，应付炮制品种 饮片有不同的炮制品，而各地区医院有处方药名的书写习惯，书写的处方药名和应付炮制品种不一定严格对应，以本次调研的北京市为例，就存在部分处方药名和应付炮制品种不一致的情形，见表1。

表1 北京部分中医院处方药名和应付炮制品种对应表

2.4.2 处方直写药名，应付制定品种 处方写“大皂角”或“大皂荚”付给大皂角；处方写“猪牙皂”“牙皂”或“皂角”付给猪牙皂，不应将大皂角与大皂荚、猪牙皂与牙皂或皂角混淆。处方中写大青叶时，应付给大青叶；处方中写蓼大青叶时，应付给蓼大青叶；处方中写萆薢时，应付给粉萆薢；处方中写绵萆薢时，应付给绵萆薢；处方中写地丁时，应付给苦地丁；处方中写紫花地丁时，应付给紫花地丁；处方中写大黄时，应付给生大黄；处方中写酒大黄时，应付给酒大黄；处方中写竹叶时，应付给淡竹叶。

2.5 饮片名称书写不准确

药典正名为龙胆，易错误书写成龙胆草；药典正名为菀，易错误书写成紫苑；药典正名为豨莶草，易错误书写成豨签草。中药饮片药斗名应与《中华人民共和国药典》中的名称相符。

3 讨论

长期的用药习惯使上述中药饮片处方名称、斗谱名称及饮片实物不相符合的现象时常存在[30]，准确调剂中药饮片的品种和剂量能有助于提高临床用药的安全性和有效性[31]，对此，提出以下建议：

一是规范处方和斗谱名称的命名。严格按照《中国药典》的标准命名，对处方和斗谱名称进行系统梳理，纠正不科学、与药典不符的原有习惯命名。二是合理摆放斗柜。将性状相似、名称相似的中药饮片斗柜分开编排，以减少调剂时疏忽而导致错误。将十八反和十九畏的中药饮片分开编排，以避免调剂时串斗。三是科学编码。根据中药名称、入药部位、炮制方法等因素，并结合斗谱编排、斗柜顺序进行科学编码，同时遵循编码唯一性的基本原则，以提高调剂准确性和调剂效率。四是严格校对。药房设置处方校对人员，对调剂的每张处方严格执行校对步骤，有效减少差错发生。五是提升调剂人员专业水准。医疗机构应加强饮片调剂人员的专业培训，提升饮片调剂人员的专业水准，同时根据当地中药饮片临床应用习惯，制定调剂规范。六是定期检查。中医药管理部门应当定期检查，提高检查力度，保障中药饮片调剂准确，避免混淆，确保临床用药安全有效。