后外、后内侧联合入路治疗后Pilon 骨折临床效果分析

侯传勇，刘新晖

（南京医科大学附属南京江宁医院骨科，江苏211100）

后Pilon 骨折是一种特殊的踝关节骨折，包含扭转及垂直暴力两种损伤的特点，由于垂直暴力和旋转剪力的共同作用，造成胫骨远端后侧的冠状面骨折，骨折线可从胫骨远端后外侧延伸至内踝后丘甚至前丘部，常伴有胫距关节后脱位和胫骨远端后侧关节面塌陷[1]。因骨折情况复杂，传统后外侧入路很难做到内踝后侧骨折的解剖复位和固定，从胫骨远端后外向后内侧显露内踝后丘部过程中需较多的软组织剥离，容易导致术后粘连引起的踝关节功能障碍等后遗症，若采用后内侧入路也很难显露后踝。我院2014 年4 月—2018 年4 月采用后外、后内侧联合入路治疗后Pilon 骨折26 例，获得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 后Pilon 骨折患者26 例，其中男性16 例，女性 10 例，年龄 25～51 岁，平均 34.6±4.2 岁；致伤原因：交通伤14 例，高处坠落伤12 例；受伤至手术时间 5～18 d，平均 7.4±2.6 d。所有患者经 CT 重建确诊为后Pilon 骨折。患者入院后急诊先行手法复位，患肢跟骨骨牵引或石膏固定。排除开放性骨折和病理性骨折。本研究经院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者全身麻醉或椎管内麻醉，取俯卧位，大腿根部束电动止血带。先行后外侧入路，在跟腱外侧缘与腓骨后侧缘的中点作纵行切口，将腓骨长短肌牵向外侧，注意保护腓肠神经和小隐静脉。于腓骨长短肌和长屈肌间隙显露踝关节后外侧，清楚显露后踝骨折，如有Die-punch 骨块，需首先复位并用克氏针临时固定。然后显露后内侧，在内踝后缘作纵行切口，于胫后肌腱与内踝后丘间显露骨折部位，尽可能不打开踝管，后外和后内侧骨折块全部显露清楚后同时牵引复位后踝的内侧、外侧骨折块，并用克氏针临时固定。踝关节解剖关系恢复正常、关节面无台阶后，后外侧骨块选用支撑钢板固定，后内侧骨块选用Herberd 螺钉固定，螺钉应尽可能从踝管内侧固定，避免对踝管干扰。若合并外踝骨折可先行外踝复位固定，再行后踝骨折复位固定。合并踝关节脱位者常伴有游离骨块嵌于关节腔或遗留在踝关节前侧，需仔细探查将其取出。切口放置负压引流管，逐层关闭，加压包扎。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，预防性使用抗生素24 h，引流管放置24～48 h 后拔除。术后第1 d 开始足踝部、股四头肌功能锻炼，术后10～12 周扶双拐部分负重，X 线片证实骨折骨性愈合后完全负重行走。

1.4 术后随访及功能评定 术后1、2、3、6 个月常规随访，以后每半年随访1 次，随访时行X 线或CT检查了解骨折愈合情况，检查踝关节功能。末次随访时采用美国骨科足踝学会（AOFAS）评分[2]判定踝关节功能。

2 结 果

所有患者均完成随访，随访时间12～18 个月，平均14.5 个月。未发生切口感染、皮肤坏死、骨折畸形愈合和创伤性关节炎。所有骨折均一期临床愈合，愈合时间12～20 周，平均14.5 周，无内固定松动及断裂情况发生。1 例患者术后3 个月出现右足拇趾屈趾畸形，经理疗、功能锻炼半年后恢复。末次随访时踝关节功能 AOFAS 评分：优 14 例，良 9 例，可 3 例，优良率为88.5%。

3 讨 论

后pilon 骨折发生机制中包含垂直和扭转暴力，结果造成踝关节后侧冠状面骨折，骨折移位明显，常伴有关节面塌陷，手术治疗为首选。采用传统的前侧、内侧或外侧入路均不能完整显露骨折部位，目前一般采用后外、后内侧入路或者后外、后内侧联合人路[3]。后外侧入路在显露外踝、后踝具有明显优势，有学者通过后外侧入路同时完成外踝、后踝和内踝后侧的复位、固定。由于踝关节后内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，从后外侧去显露后内侧骨块势必需要过多剥离后内侧组织，术后很可能发生胫后肌腱激惹，产生肌腱挛缩、粘连等后遗症[4]。如果采用后内侧入路，暴露后侧时需要打开踝管，会对肌腱造成明显激惹[5]。在实际操作中，采取任何一种入路都不能完全显露胫骨远端后外和后内侧的骨折，很难做到骨折解剖复位。

本研究采用后外、后内侧联合入路，在双切口中同时复位骨折，可完成骨折的解剖复位和固定。结果显示，本组26 例后Pilon 骨折患者未发生切口感染、皮肤坏死、骨折畸形愈合和创伤性关节炎。所有骨折均一期临床愈合，平均愈合时间14.5 周，无内固定松动及断裂情况发生。末次随访时踝关节功能AOFAS 评分优良率为88.5%。因后pilon 骨折关节面塌陷部分一般位于后外侧，后内侧骨折为向上、向内移位[6]，首先需要选择后外侧切口完成对后外侧骨折的复位固定，特别是关节面复位；后内侧选择紧贴内踝后缘的切口，紧贴内踝骨膜下剥离，只显露骨折线，不打开关节腔，尽可能保护踝管，以防对肌腱的激惹。后pilon 骨折发生机制中包含强大的垂直暴力，整个后踝骨折移位造成踝关节不稳，距骨有明显向后上方脱位的趋势，关节面骨折往往存在关节面塌陷，骨折复位后只有通过后侧有效支撑才能提供牢固的固定。我们采用支撑钢板对踝关节后外侧的主要骨折块进行固定，支撑钢板可有效对抗冠状面的剪切力，提供力学稳定，有助于踝关节早期功能锻炼，最大程度恢复踝关节功能[7-8]。在后外侧牢固固定后，踝关节脱位的趋势已经消除，后内侧骨块采用2～3 枚Herberd 螺钉固定，可尽可能不占用踝管空间。许多后pilon 骨折伴有Die-punch 骨块，有时可能游离于关节腔，或嵌插于骨折间隙，影响骨折复位，术中需对其解剖复位。在伴有脱位的后pilon 骨折中甚至有游离骨块在踝关节复位后还遗留在踝关节前方[9]，术中一定要找到并取出关节内或踝关节前侧的游离骨块。位于胫骨中央区的关节面塌陷常伴有骨缺损，可用自体骨植骨。