从“血癌”病案浅析中医“通”理论

★ 周露 刘凡 吴敏 曾英坚（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院血液病科 南昌 330006）

关键字：中医；不通则痛；通则不痛

1 “不通则痛”理论

中医学认为，若机体经脉气血周身循环畅通，则神清人安；若病邪侵袭人体，导致经脉凝滞、气血阻滞，经脉气血不通，则发为疼痛［1]。“不通则痛”理论最先由李东垣在其《医学发明》中提出，后世医家将其继承与发展。《素问·举痛论》诉“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，此条文阐述了由寒邪致痛的病因病机，寒气侵袭经脉，寒主收引，经脉凝滞，气血停滞不通，而发为疼痛。这仅仅是产生疼痛的一个病因，经过后世医家不断研究与探索，疼痛的中医病因不断完善。后世医家将病因主要分为寒邪、气滞、瘀血、湿邪等［2]。寒主收引，凝滞经脉，筋脉拘急，则发为冷痛；气为血之帅，气滞无力推动血液，气血不行，则发为胀痛；瘀血阻络，经脉不通，则发为刺痛；湿邪重浊，流注全身关节肌肉，困阻气机，则发为重痛。寒邪致痛、气滞致痛、瘀血致痛、湿邪致痛，本质上都是病邪阻滞了脏腑气机，导致经脉气血不通，从而出现疼痛。

2 经典中“通”的运用

《伤寒论》中麻黄汤证“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，太阳外感，寒邪侵袭太阳经脉，经脉气血运行不畅，故可见头痛，身疼腰痛，骨节疼痛；方选麻黄汤发汗解表，祛除太阳经脉之寒邪，使寒邪去，经脉通，从而达到解肌止痛之效果。《金匮要略》历节病篇中寒湿历节“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，历节病，即筋骨疼痛病，此为寒湿为病，寒主收引，寒湿之邪痹阻经脉，经脉气血不通，筋脉拘急从而出现不可屈伸、疼痛；方选乌头汤温经散寒，祛除筋骨之寒湿，寒湿去，筋骨经脉通，疼痛亦止。此寒除痛亦解，此“散寒”为通。

《伤寒论》中大承气汤证“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”，病人不大便五六日，腹中胀满，为肠中燥屎坚结，阻滞气机，腑气不通，故出现绕脐痛，方选大承气汤；大承气汤中大黄为君，配伍厚朴、枳实、芒硝攻下散结，通腑泄热，肠中燥屎下，则腑气通，肠通腹痛亦解。此消积则痛解，此“消积”为通。

《金匮要略》湿病篇“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”，湿家为长期病湿之人，湿邪阻滞肌表，营卫之气郁而不通，故一身尽疼，“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”。湿邪侵袭人体机表，导致人体气机不通，从而出现疼痛症状，《金匮要略》中不采用传统之止痛法，而是抓住湿邪致痛之病因病机，采用利小便及发汗的方法，将湿邪从汗液及小便中排出，从而达到除湿以解痛的目的。此湿去则痛解，此“祛湿”为通。

《金匮要略》小建中汤证“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，口咽干燥，小建中汤主之”，此为脾胃阴阳两虚的证治，脾胃阴阳两虚，气血生化不足，无以荣养，则出现腹中痛；方选小建中汤，小建中汤以饴糖为君，以温中补虚，缓急止痛。《金匮要略》八味肾气丸证“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，腰为肾之府，肾阳虚，无以温养而出现腰部疼痛，方选八味肾气丸温肾助阳以祛腰痛。此阳通则痛解，此“温阳”为通。

《金匮要略》栝楼薤白白酒汤证“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”，此为痰浊阻滞，痹阻胸阳，心脉不通而导致的胸背痛，方选栝楼薤白白酒汤宽胸散结，豁痰通络；使痰去，心脉通，则胸痹之痛亦解。《伤寒论》小陷胸汤证“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，小结胸病，指痰热互结于心下，按之则痛，此为痰热阻滞心下之气机，气机不通，从而出现心下按之痛，方选小陷胸汤清热化痰开结，通心下之气机，除心下之痛。此痰去则痛解，此“祛痰”为通。

《金匮要略》当归芍药汤证“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”，妇人妊娠期间，出现腹中绞痛，此为肝脾不和，气郁血滞湿阻，方用当归芍药散疏肝健脾，理气通脉；使肝脾和、气机通、阴血畅、湿气除，则腹中痛止。《金匮要略》枳实芍药散证“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，妇人产后，瘀血留于体内，气为血之帅，气滞而无以推动瘀血向外排出，从而导致产后腹痛，方选枳实芍药散行气祛瘀，气血经脉畅通以止痛。此气行则痛解，此“行气”为通。

《金匮要略》下瘀血汤证“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之”，产后腹痛，如为气滞者，当用枳实芍药散；用之不愈，说明病情加重，以为血分病症，瘀血阻滞而腹痛，方以下瘀血汤活血化瘀以止痛。《伤寒论》桃核承气汤证“太阳病不解……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，此为瘀热互结于下焦致少腹疼痛，方选桃核承气汤活血化瘀泻热以止痛。瘀血去、气机通，则痛止。此瘀去则痛解，此“化瘀”为通。

《素问·至真要大论》中“寒则热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故”，这本是《素问》中关于中医治法中“正治”的描述，放在“通”之理论也尤为适合，寒者热之谓之通、坚者削之谓之通、逸者行之谓之通……全身经脉气血畅通，则阴阳和，病亦愈。

3 验案分析

胡某某，女，8岁，学生。首诊：2018年12月10日，主诉因“全身关节疼痛4月余”就诊。患者于2017年7月确诊急性淋巴细胞白血病，化疗后症状好转，2018年9月病情复发且加重现于儿童医院就诊。现症：全身关节重着疼痛，以右膝甚之，怕冷，纳差，寐可，二便平，舌淡苔白腻稍黄，脉弦滑。辨病为血癌病；湿热阻滞、气血经络不通证；治法以清热利湿，温经通脉，通阳理气；治疗方药以四妙散合四逆散合当归四逆散加减；药物组成为：炒白术10g，薏苡仁15g，牛膝15g，关黄柏10g，炒白芍30g，炒枳壳15g，甘草10g，柴胡10g，赤芍5g，黑附片10g，桂枝6g，当归6g，小通草6g，大枣3枚，3剂；用法：日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2018年12月17日，患者诉疼痛减轻，疼痛缓解时间延长，纳差，寐可，二便平，舌淡苔白厚腻，脉弦滑。效不更方，守上方10剂；日1剂，水煎服，早晚分服。电话回访，患者病情好转，疼痛减轻，纳寐可，二便调。本病为白血病化疗后复发期，现出现全身关节疼痛，寻求中药介入以减轻疼痛症状，该中药对症处理缓解其疼痛以提高患者生活质量。

该患者为血癌病；辨证为湿热阻滞，气血经络不通。湿热之邪，留滞经脉，痹阻气血，故可见全身关节疼痛，舌淡苔白腻稍黄，脉弦滑；湿邪重着，易犯下肢关节，故以膝关节为剧；湿邪痹阻，阳气郁而不行，故怕冷；湿邪碍胃，故纳差。方药中四妙散：薏苡仁、牛膝、黄柏、白术（易苍术为白术，防止苍术过于温燥，换白术健脾祛湿）清利湿热，舒筋壮骨；四逆散：白芍、枳壳（易枳实为枳壳，患者体虚，防止枳实破气而用枳壳理气）、甘草、柴胡通阳理气，其中白芍加大剂量加强其缓急止痛功效；当归四逆汤：当归、桂枝、赤芍（加强其活血之用）、通草、大枣、炙甘草温经散寒，养血活血通脉；黑附片温经通络、散寒止痛。从中医角度来讲，这符合“不通则痛”的机理，湿热阻滞，气血经脉痹阻，阳气郁滞，故不通则痛；治疗上以“通则不痛”为法，在此方药中，四妙散清热利湿，以除湿热为通，四逆散疏通气机，以利气机为通，当归四逆散加附子温阳通经，以温阳气祛阴寒为通，从而达到良好的止痛效果。从西医病理上来讲，此患者为白血病复发，原始细胞大量增殖堆积于骨骼与关节中，不能迅速释放至外周血中，导致髓腔内压力增加，而出现全身关节疼痛［3]；此临床表现非常符合中医“不通则痛，通则不痛”的理论，运用中医“通”理论或许可促进骨髓中原始细胞释放至外周血中，从而达到减轻疼痛的目的，这有待进一步研究。

4 结语

“不通则痛，通则不痛”的理论在中医治疗痛证有着至关重要的地位，不仅可以运用在癌性疼痛中，在临床的各种痛证中均可运用。在运用该理论时，不能拘泥于寒邪作祟，应同时考虑到“痰浊、湿邪、气滞、瘀血”等因素的影响；以“散寒”为通、以“消积”为通、以“祛湿”为通、以“温阳”为通、以“祛痰”为通、以“行气”为通、以“化瘀”为通、可达到良好的治疗效果。在临床的其他疾病中，灵活运用中医“通”理论，亦可发挥出其优势作用。归根结底，在临床的诊疗过程中，我们应该抓住患者的病因病机，从病因病机入手，从疾病本质出发，辨证论治，使得患者气血通，阴阳和，从而达到治愈的效果。